Как рассчитать клиренс креатинина: пример расчёта

Дано: женщина 68 лет, масса тела 62 кг, рост 160 см, креатинин сыворотки 118 мкмоль/л. Найти: клиренс креатинина по Кокрофту-Голту, расчётную СКФ по CKD-EPI и скорректированную дозу препарата, который на 90 % выводится почками в неизменённом виде.

Порядок действий короткий: креатинин переводится из мкмоль/л в мг/дл делением на 88,4, дальше подставляется в две разные формулы. Кокрофт-Голт даёт абсолютный клиренс в мл/мин и умножается на 0,85 у женщин, CKD-EPI даёт СКФ, уже нормированную на стандартную площадь тела 1,73 м². Ответ: клиренс креатинина 39,5 мл/мин, СКФ по CKD-EPI 43,4 мл/мин/1,73 м², коэффициент коррекции дозы 0,46. Калькулятор сверху открыт ровно на этих числах: ползунки пересчитают ответ под другие возраст, массу и уровень креатинина.

Решение по шагам

Дано.

Шаг 1. Перевод креатинина в мг/дл. Формула Кокрофта-Голта в исходном виде записана в американских единицах, а лаборатория выдаёт результат в мкмоль/л. Коэффициент 88,4 получается из молярной массы креатинина 113,12 г/моль: один мг/дл это 10 мг/л, что и даёт 88,4 мкмоль/л.

$$P_{\text{мг/дл}} = \frac{118}{88{,}4} = 1{,}335.$$

Шаг 2. Клиренс без поправки на пол. Подставляем возраст и массу в числитель, креатинин в мг/дл - в знаменатель:

$$CL = \frac{(140 - A)\, m}{72\, P_{\text{мг/дл}}} = \frac{(140 - 68)\cdot 62}{72 \cdot 1{,}335} = \frac{4464}{96{,}12} = 46{,}4\ \text{мл/мин}.$$

Шаг 3. Поправка на пол. У женщин при том же росте, возрасте и уровне креатинина мышечной массы меньше, поэтому результат умножается на 0,85:

$$CL_{\text{кр}} = 46{,}4 \cdot 0{,}85 = 39{,}5\ \text{мл/мин}.$$

Шаг 4. СКФ по CKD-EPI 2021. Для женщины коэффициенты формулы: $\kappa = 0{,}7$, $\alpha = -0{,}241$. Отношение $P_{\text{мг/дл}} / \kappa = 1{,}335 / 0{,}7 = 1{,}91$ больше единицы, значит первый множитель равен единице, а работает второй:

$$\begin{aligned} \text{СКФ} &= 142 \cdot 1 \cdot 1{,}91^{-1{,}200} \cdot 0{,}9938^{68} \cdot 1{,}012 \\ &= 142 \cdot 0{,}461 \cdot 0{,}655 \cdot 1{,}012 = 43{,}4\ \text{мл/мин на 1,73 м}^2. \end{aligned}$$

Шаг 5. Площадь поверхности тела и абсолютная СКФ. По формуле Дюбуа:

$$S = 0{,}007184 \cdot h^{0{,}725} \cdot m^{0{,}425} = 0{,}007184 \cdot 160^{0{,}725} \cdot 62^{0{,}425} = 1{,}645\ \text{м}^2.$$

Снимаем нормировку, чтобы получить клиренс конкретного организма, а не стандартного человека:

$$\text{СКФ}_{\text{абс}} = 43{,}4 \cdot \frac{1{,}645}{1{,}73} = 41{,}3\ \text{мл/мин}.$$

Шаг 6. Коррекция дозы по правилу Дэттли. Внепочечная доля элиминации $Q_0 = 1 - 0{,}9 = 0{,}1$, норма клиренса принята за 100 мл/мин:

$$Q = Q_0 + (1 - Q_0)\,\frac{CL_{\text{кр}}}{100} = 0{,}1 + 0{,}9 \cdot \frac{39{,}5}{100} = 0{,}455 \approx 0{,}46.$$

Обычный режим 500 мг каждые 8 часов превращается либо в 500 · 0,455 ≈ 228 мг каждые 8 часов, либо в те же 500 мг, но с интервалом 8 / 0,455 ≈ 18 часов.

Ответ. Клиренс креатинина по Кокрофту-Голту 39,5 мл/мин; СКФ по CKD-EPI 43,4 мл/мин/1,73 м², в абсолютных единицах 41,3 мл/мин; коэффициент коррекции дозы 0,46, то есть 228 мг каждые 8 часов или 500 мг каждые 18 часов.

Формула Кокрофта-Голта: что означает каждый множитель

Формула появилась в 1976 году как способ оценить суточную экскрецию креатинина по антропометрии, не собирая мочу. Логика такая: креатинин образуется в мышцах с постоянной скоростью, значит его продукция пропорциональна мышечной массе, а мышечная масса грубо пропорциональна массе тела и убывает с возрастом. Разность $140 - A$ и есть модель этого возрастного убывания, а множитель $m$ переводит удельную продукцию в суточную.

$$CL_{\text{кр}} = \frac{(140 - A)\, m}{72\, P_{\text{мг/дл}}} \cdot k, \qquad k = 0{,}85 \ \text{для женщин}.$$

Знаменатель - это и есть определение клиренса: сколько бы вещества ни производилось, при равновесии столько же выводится, поэтому продукция делится на концентрацию в плазме. Число 72 - пересчётный коэффициент, который сводит мг в сутки и мг/дл к привычным мл/мин.

Если не хочется каждый раз переводить единицы, есть эквивалентная запись сразу для мкмоль/л:

$$CL_{\text{кр}} = \frac{(140 - A)\, m \cdot k_{\text{СИ}}}{P_{\text{мкмоль/л}}}, \qquad k_{\text{СИ}} = 1{,}23\ (\text{муж.}),\ 1{,}04\ (\text{жен.}).$$

Проверка на наших числах: $72 \cdot 62 \cdot 1{,}04 / 118 = 39{,}3$ мл/мин - те же 39,5 с точностью до округления промежуточных значений. Физиологию самого показателя, включая пробу Реберга-Тареева и разницу между маркерами, разбирает статья клиренс и скорость клубочковой фильтрации; здесь важно другое - результат Кокрофта-Голта систематически завышает истинную СКФ, потому что креатинин не только фильтруется, но и секретируется канальцами.

CKD-EPI и нормировка на площадь поверхности тела

CKD-EPI 2021 года - другой тип формулы. Это не физиологическая модель, а регрессия, подобранная на большой выборке пациентов с измеренной СКФ. Массы тела в ней нет вовсе: только креатинин, возраст и пол, а результат по построению отнесён к стандартной площади поверхности тела 1,73 м².

$$\text{СКФ} = 142 \cdot \min\!\left(\frac{P}{\kappa}, 1\right)^{\alpha} \cdot \max\!\left(\frac{P}{\kappa}, 1\right)^{-1{,}200} \cdot 0{,}9938^{A} \cdot 1{,}012,$$

где $P$ - креатинин в мг/дл, $\kappa = 0{,}7$ и $\alpha = -0{,}241$ у женщин, $\kappa = 0{,}9$ и $\alpha = -0{,}302$ у мужчин, последний множитель 1,012 применяется только к женщинам. Конструкция из минимума и максимума задаёт излом: при низком креатинине показатель степени мягкий, при высоком - крутой.

Отсюда главное практическое следствие. Величина в мл/мин/1,73 м² отвечает на вопрос «какова функция почек по сравнению со стандартным взрослым» и годится для стадирования болезни. Величина в мл/мин отвечает на вопрос «сколько миллилитров плазмы очищается у этого человека» и годится для расчёта дозы. Переход между ними - умножение на отношение фактической площади к 1,73. У нашей пациентки площадь 1,645 м², поэтому 43,4 превращаются в 41,3 мл/мин: расхождение около 5 %, но у пациента с массой 110 кг оно дойдёт до 30 %.

Как пересчитать дозу препарата по клиренсу

Доза меняется не для любого лекарства, а только для того, которое выводится почками в неизменённом виде. Долю такой элиминации $f_{\text{поч}}$ берут из инструкции; остаток $Q_0 = 1 - f_{\text{поч}}$ приходится на печень и не зависит от состояния почек. Правило Дэттли говорит, что общий клиренс падает пропорционально почечной доле:

$$Q = Q_0 + (1 - Q_0)\,\frac{CL_{\text{кр}}}{CL_{\text{норм}}}.$$

Коэффициент $Q$ можно реализовать двумя способами. Уменьшить разовую дозу при том же интервале - тогда концентрация становится ровнее, пики ниже, что нужно для препаратов с узким терапевтическим коридором. Или сохранить дозу и растянуть интервал в $1/Q$ раз - так поступают с аминогликозидами, у которых эффект зависит от высоты пика, а токсичность от остаточной концентрации. Насыщающая доза при этом не меняется: она определяется объёмом распределения, а не клиренсом, о чём подробнее в разборе периода полувыведения.

Порогов в инструкциях обычно три: 50, 30 и 10 мл/мин. Наш результат 39,5 мл/мин попадает в интервал 30-50, где большинство препаратов требует именно половинной дозы или полуторного интервала - расчёт по Дэттли это подтверждает.

Частые ошибки

• Забыли перевести мкмоль/л в мг/дл. Подстановка 118 вместо 1,335 занижает клиренс в 88 раз и даёт около 0,45 мл/мин. Признак ошибки - абсурдно малое число при нормальном самочувствии пациента.
• Не применили коэффициент 0,85 у женщин. Получится 46,4 вместо 39,5, то есть пациентка «перескочит» из группы 30-50 мл/мин в группу выше 45, и доза не будет снижена.
• Взяли фактическую массу у пациента с ожирением. Формула построена на мышечной массе, а жировая ткань креатинин не производит. При индексе массы тела выше 30 берут скорректированную массу $ABW = IBW + 0{,}4\,(TBW - IBW)$. У нашей пациентки индекс 24,2, идеальная масса по Девайну 52,4 кг, отношение 62/52,4 = 1,18 - поправка не нужна.
• Сравнили Кокрофт-Голт и CKD-EPI напрямую. 39,5 и 43,4 измерены в разных единицах: вторая величина отнесена к 1,73 м². Сопоставимы только 39,5 и 41,3 мл/мин.
• Нормировали дозу на 1,73 м². Для дозирования нужен абсолютный клиренс: индексированную СКФ перед подстановкой в формулу дозы надо, наоборот, де-индексировать.
• Считали при нестабильном креатинине. Обе формулы верны только в равновесии. При остром повреждении почек креатинин отстаёт от реальной СКФ на сутки-двое, и расчёт даёт завышенный результат.

FAQ

Клиренс креатинина и СКФ - это одно и то же? Нет. Креатинин не только фильтруется в клубочке, но и секретируется канальцами, поэтому его клиренс превышает истинную СКФ примерно на 10-20 %, а при выраженной почечной недостаточности разрыв растёт. Эталоном остаётся клиренс инулина, но в клинике его не измеряют.

Какую формулу брать для расчёта дозы - Кокрофта-Голта или CKD-EPI? Пороги в инструкциях к препаратам исторически калиброваны по Кокрофту-Голту, поэтому для дозирования используют его. CKD-EPI точнее для стадирования хронической болезни почек и оценки прогноза, но её результат нужно предварительно перевести в абсолютные мл/мин.

Почему в числителе стоит именно 140? Это подгоночная константа регрессии Кокрофта и Голта, а не физиологический предел жизни. Она подобрана так, чтобы линейная модель убывания продукции креатинина совпадала с данными выборки в диапазоне 18-92 лет; за пределами этого диапазона формула не проверялась.

Что делать, если известен суточный диурез и креатинин мочи? Тогда клиренс считают напрямую, без формул-оценок: концентрацию креатинина в моче умножают на минутный диурез и делят на концентрацию в плазме. Это проба Реберга-Тареева, она точнее при нестандартной мышечной массе, но требует безошибочного сбора мочи за сутки.

Коротко

1. Перевести креатинин в мг/дл: делить мкмоль/л на 88,4. Для 118 мкмоль/л получается 1,335 мг/дл.
2. Кокрофт-Голт: разность $140 - A$ умножить на массу, разделить на $72 P$, для женщин умножить на 0,85. Итог 39,5 мл/мин.
3. CKD-EPI 2021: подставить креатинин, возраст и коэффициенты пола; результат 43,4 мл/мин/1,73 м² - это уже нормированная величина.
4. Для дозирования снять нормировку: умножить на площадь тела по Дюбуа и разделить на 1,73. Получается 41,3 мл/мин.
5. Дозу пересчитать по правилу Дэттли: коэффициент 0,46 означает 228 мг каждые 8 часов или 500 мг каждые 18 часов.