Позитивные и негативные симптомы шизофрении: классификация

Шизофрения проявляется не одним признаком, а набором очень разных симптомов, и уже больше века психиатры ищут способ их упорядочить. Самое известное деление: позитивные и негативные симптомы. Первые добавляют к психике то, чего в норме нет (бред, галлюцинации), вторые отнимают то, что в норме есть (побуждения, эмоциональную выразительность, речь). Современная клиника добавляет к ним дезорганизацию и когнитивные нарушения. Ниже разберём каждую группу, классификацию Тимоти Кроу, шкалы Нэнси Андреасен и PANSS, дофаминовую гипотезу и место симптомов в DSM-5 и МКБ-11. Материал учебный: это обзор для студентов-психологов и медиков, а не инструмент самодиагностики. Справочник ниже покажет, к какой группе относится конкретный симптом и каким пунктом шкал он оценивается.

Откуда взялось деление на позитивные и негативные симптомы

Термины пришли из неврологии XIX века. Джон Рассел Рейнольдс, а затем Джон Хьюлингс Джексон называли позитивными симптомы, которые возникают при «высвобождении» нижележащих уровней нервной системы, а негативными выпадение функций поражённого уровня. «Плюс» и «минус» здесь означают не оценку, а направление: появилось лишнее или пропало нужное.

В психиатрию эта логика перешла не сразу. Эмиль Крепелин описывал раннее слабоумие (dementia praecox) через исход в дефект. Эйген Блейлер в 1911 году ввёл слово «шизофрения» и считал основными как раз «тихие» расстройства: нарушение ассоциаций, аффекта, амбивалентность и аутизм. Курт Шнайдер, наоборот, сделал упор на яркие симптомы первого ранга, например голоса, комментирующие поступки. Спор о том, что в болезни главное, продуктивная симптоматика или дефицит, и привёл к современному двухполюсному описанию. Как вообще проводится граница между нормой и расстройством, разобрано в статье о критериях нормы и патологии психики.

Позитивные симптомы: что добавляется к психике

Позитивные, или продуктивные, симптомы: это переживания и формы поведения, которых у здорового человека нет. Классически к ним относят:

• Бред: стойкое ложное убеждение, которое не меняется под действием контраргументов и не объясняется культурой человека. Чаще описывают бред преследования, отношения («по телевизору говорят обо мне»), воздействия и величия.
• Галлюцинации: восприятие без внешнего объекта. При шизофрении преобладают слуховые вербальные галлюцинации, то есть голоса, которые комментируют, обсуждают или приказывают.
• Дезорганизация мышления и речи: соскальзывание с темы, ответы мимо вопроса, в тяжёлых случаях разорванность, когда связь между фразами теряется.
• Грубо дезорганизованное поведение: нецеленаправленные, непредсказуемые действия, неадекватный ситуации внешний вид. Сюда же DSM-5 относит кататонию.

Негативные симптомы: пять «А»

Негативные, или дефицитарные, симптомы означают ослабление нормальных функций. Удобная мнемоника: пять «А».

• Абулия: снижение побуждения начинать и доводить до конца целенаправленные действия, от учёбы до ухода за собой.
• Алогия: обеднение речи, скупые ответы, долгие паузы, мало содержания.
• Ангедония: ослабление способности испытывать удовольствие. Исследования уточнили, что при шизофрении страдает прежде всего предвкушение удовольствия и стремление к нему, а удовольствие «в моменте» сохраняется лучше.
• Асоциальность: утрата интереса к общению и близким отношениям.
• Аффективное уплощение: обеднение мимики, жестов и интонации. Внешняя невыразительность не значит, что человек ничего не чувствует. Чем аффект как эмоциональная реакция отличается от настроения, разобрано в статье об аффекте в психологии.

Консенсус 2006 года (Киркпатрик и соавторы, программа NIMH-MATRICS) закрепил эти пять доменов, а факторные исследования сгруппировали их в два фактора: снижение экспрессии (уплощение аффекта и алогия) и снижение мотивации и удовольствия (абулия, ангедония, асоциальность).

Рассчитать для своей задачи

Ещё одно ключевое различение: первичные и вторичные негативные симптомы. Первичные входят в само расстройство. Вторичные внешне похожи, но вызваны другим: депрессией, побочным действием препаратов, изоляцией в больнице или самими позитивными симптомами (человек избегает людей, потому что считает их преследователями). Уильям Карпентер выделил синдром дефицита: стойкие первичные негативные симптомы, которые сохраняются не менее года.

Когнитивные нарушения: третья группа

Когнитивные нарушения долго считали следствием психоза, но сейчас их выделяют как самостоятельный домен. Страдают внимание, рабочая память, скорость обработки информации, вербальное научение, исполнительные функции (планирование, переключение) и социальное познание. Для исследований создана батарея MCCB, которая оценивает семь когнитивных доменов.

Два факта делают эту группу особенно важной. Во-первых, снижение когнитивных функций часто заметно ещё до первого психотического эпизода. Во-вторых, именно оно, а не выраженность бреда, лучше всего предсказывает, сможет ли человек учиться и работать. Интеллект при этом не обязательно низкий: речь о снижении относительно собственного ожидаемого уровня.

Типы I и II по Кроу

В 1980 году британский психиатр Тимоти Кроу предположил, что за двумя группами симптомов стоят два разных патологических процесса.

Рассчитать для своей задачи

Сам Кроу подчёркивал, что типы не являются двумя отдельными болезнями: у одного человека они могут сочетаться, а тип I способен со временем переходить в тип II. Андреасен и Олсен в 1982 году добавили смешанный подтип и показали, что «чистые» случаи редки. Сегодня схему Кроу рассматривают как исторический шаг от подтипов к измерениям: симптомы оценивают по нескольким независимым шкалам, а не относят человека к одной категории.

Шкалы SAPS, SANS и PANSS

Чтобы сравнивать пациентов и результаты исследований, симптомы нужно измерять. Андреасен создала шкалу негативных симптомов SANS (1982) и шкалу позитивных SAPS (1984). В SANS пять разделов: аффективное уплощение, алогия, абулия-апатия, ангедония-асоциальность и внимание. В SAPS четыре раздела: галлюцинации, бред, причудливое поведение и позитивное формальное расстройство мышления. Каждый пункт оценивается от 0 до 5.

В 1987 году Стэнли Кей, Абрахам Фишбейн и Льюис Оплер предложили PANSS, сейчас самую распространённую шкалу клинических исследований. В ней 30 пунктов с оценкой от 1 до 7: семь позитивных (P), семь негативных (N) и шестнадцать пунктов общей психопатологии (G). Отсюда диапазоны баллов:

$T = P + N + G,\qquad 7 \le P \le 49,\quad 7 \le N \le 49,\quad 16 \le G \le 112,\quad 30 \le T \le 210$

Оценку проводит обученный специалист по полуструктурированному интервью, иначе надёжность падает. Общие требования к таким инструментам (стандартизация, надёжность, валидность) описаны в статье о принципах психодиагностики. Для негативных симптомов позже появились шкалы второго поколения BNSS и CAINS, где мотивацию оценивают по поведению и переживаниям, а не только по впечатлению интервьюера.

Дофаминовая гипотеза и антипсихотики

Классическая дофаминовая гипотеза выросла из двух наблюдений. Амфетамин, усиливающий выброс дофамина, может вызывать психоз, похожий на параноидную шизофрению. А в 1970-х Филип Симан и соавторы показали: клиническая доза антипсихотика тем меньше, чем прочнее препарат связывается с рецептором D2. Как нейромедиатор выделяется в синапс и убирается из него, разобрано в статье об обратном захвате нейромедиатора.

Пересмотренная версия (Дэвис и соавторы, 1991) разводит две дофаминовые системы. Избыток дофамина в мезолимбическом пути и стриатуме связывают с позитивными симптомами. По гипотезе «аберрантной значимости» Шитиджа Капура нейтральные события получают необъяснимо высокую значимость, и бред становится попыткой объяснить это переживание. Недостаток дофамина в мезокортикальном пути к префронтальной коре связывают с негативными и когнитивными симптомами. Роль структур эмоциональной оценки описана в статье о лимбической системе.

Рассчитать для своей задачи

Отсюда и объяснение, почему антипсихотики действуют на позитивные симптомы заметно сильнее. Их общий механизм: блокада рецепторов D2. Она гасит избыточный сигнал в стриатуме, но не восполняет дефицит в коре. Более того, блокада дофамина в других путях сама способна вызвать заторможенность и эмоциональную притуплённость, то есть вторичные негативные симптомы. Дофамин объясняет не всё: антагонисты NMDA-рецепторов (фенциклидин, кетамин) вызывают у здоровых людей и позитивные, и негативные, и когнитивные симптомы, поэтому параллельно развивается глутаматная гипотеза.

Место в DSM-5 и МКБ-11

В DSM-5 (2013) диагноз требует двух или более из пяти симптомов критерия A: бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, грубо дезорганизованное или кататоническое поведение, негативные симптомы. Хотя бы один должен быть из первых трёх. Активная фаза длится не меньше месяца, а общая продолжительность нарушений составляет не меньше шести месяцев. Классические подтипы (параноидный, гебефренический и другие) отменены как ненадёжные. Вместо них предложены шкалы выраженности восьми измерений, от галлюцинаций до когнитивных нарушений.

МКБ-11, действующая с 2022 года, тоже отказалась от подтипов и ввела дескрипторы симптомов (рубрика 6A25): позитивные, негативные, депрессивные, маниакальные, психомоторные и когнитивные. Каждый оценивается как отсутствующий, лёгкий, умеренный или тяжёлый. Минимальная длительность симптомов составляет один месяц. В России переход на МКБ-11 идёт постепенно, поэтому в литературе ещё встречаются рубрика F20 и подтипы из МКБ-10.

Частые ошибки

• Понимать «позитивный» как «хороший». Слово означает «добавленный к норме»: бред и галлюцинации позитивны именно в этом смысле.
• Путать негативные симптомы с депрессией или побочным действием лекарств. Внешне картина похожа, поэтому и различают первичные и вторичные симптомы.
• Считать уплощение аффекта отсутствием чувств. Страдает выражение эмоций, а переживание может сохраняться.
• Относить дезорганизацию к негативным симптомам. В SAPS она позитивная, в факторных моделях выступает отдельным измерением, но дефицитом не является.
• Думать, что типы Кроу обозначают две разные болезни. Сам автор описывал их как процессы, которые могут сочетаться у одного человека.

FAQ

Какие симптомы шизофрении позитивные, а какие негативные? Позитивные: бред, галлюцинации, дезорганизация мышления и поведения. Негативные: абулия, алогия, ангедония, асоциальность и аффективное уплощение. Когнитивные нарушения чаще выделяют в третью группу.

Почему негативные симптомы хуже поддаются лечению? Антипсихотики в основном блокируют рецепторы D2 и гасят избыток дофамина, связанный с позитивными симптомами. Дефицит в префронтальной коре они не восполняют, а часть негативных проявлений бывает вторичной, и тогда важно понять её причину.

Можно ли по этим спискам определить шизофрению у себя или знакомого? Нет. Отдельные признаки встречаются при депрессии, тревоге, переутомлении и многих других состояниях, а для диагноза важны длительность, сочетание симптомов и исключение других причин. Диагноз ставит психиатр после очного обследования.

Коротко

Позитивные симптомы шизофрении добавляют к психике то, чего нет в норме: бред, галлюцинации, дезорганизацию. Негативные отнимают нормальные функции: побуждения, удовольствие, общение, речь и эмоциональную выразительность. Когнитивные нарушения образуют третью группу и сильнее всего влияют на повседневную жизнь. Кроу в 1980 году связал две группы с двумя процессами, Андреасен дала шкалы SAPS и SANS, а PANSS стала стандартом исследований. Дофаминовая гипотеза объясняет, почему антипсихотики сильнее действуют на позитивные симптомы, а DSM-5 и МКБ-11 заменили подтипы оценкой отдельных измерений.