Ритм галопа протодиастолический: III тон сердца

Протодиастолический ритм галопа - это трёхчленный сердечный ритм, в котором сразу после II тона в раннюю диастолу появляется дополнительный глухой низкочастотный звук, патологический III тон. Аускультативная картина напоминает топот скачущей лошади: вместо привычной пары тонов ухо ловит триаду, и именно поэтому ритм назвали галопом. У взрослого старше 35-40 лет протодиастолический галоп почти всегда означает перегрузку и снижение податливости желудочка, чаще левого. Ниже разберём механизм возникновения III тона, точку и технику выслушивания, чем он отличается от пресистолического галопа и щелчка открытия митрального клапана и о чём говорит в клинике. Если на разборе вы путаетесь, какой именно тон формирует галоп, соберите запрос через форму ниже.

Что такое протодиастолический галоп

Диастола делится на фазы, и приставка прото означает раннюю, начальную её часть. Сердечный цикл звучит как два основных тона: I тон закрывает атриовентрикулярные клапаны в начале систолы, II тон закрывает полулунные клапаны в её конце и открывает диастолу. В норме промежуток между II тоном и следующим I тоном тихий. Протодиастолический ритм галопа возникает, когда в этот тихий промежуток, через 0,12-0,18 с после II тона, вклинивается дополнительный звук. Этот добавочный звук и есть III тон сердца, а слышимая последовательность I, II, III и образует трёхчленный галоп.

Рассчитать для своей задачи

Важно различать физиологический и патологический III тон. У детей, подростков и молодых людей до 30-35 лет тихий III тон нередко выслушивается у здорового сердца: податливые стенки желудочка дают лёгкое звучание при быстром наполнении. После 40 лет тот же звук уже трактуется как протодиастолический ритм галопа, признак патологии. Граница возраста условна, но сам факт появления громкого III тона у взрослого требует объяснения.

Механизм возникновения III тона

III тон рождается в фазу быстрого наполнения желудочка. После открытия атриовентрикулярного клапана кровь, накопившаяся в предсердии под повышенным давлением, стремительно устремляется в желудочек. Если стенка желудочка ригидна или сам желудочек переполнен и растянут, поток крови резко тормозится, ударяясь о малоподатливые стенки. Возникают низкочастотные колебания крови и стенок камеры - это и есть III тон. По сути это звук резкой остановки быстрого наполнения о жёсткую или перегруженную камеру.

Рассчитать для своей задачи

Отсюда вытекают условия появления патологического III тона: снижение податливости миокарда (ригидность стенки), объёмная перегрузка желудочка или сочетание того и другого. Поэтому громкий III тон выслушивается при выраженной систолической дисфункции с дилатацией камеры, при тяжёлой митральной или аортальной недостаточности с большим объёмом регургитации и при перегрузке объёмом другой природы. Чем больше объём раннего наполнения и чем жёстче стенка, тем громче галоп.

Полезно держать в голове, что наполнение желудочка идёт тремя фазами: быстрое раннее наполнение (за него отвечает III тон), медленное наполнение (диастаз, тихая середина диастолы) и позднее наполнение за счёт систолы предсердий (с ним связан IV тон). Протодиастолический галоп - это акцент на первой фазе: количество крови, пришедшей в начале диастолы, велико, перепад давлений между предсердием и желудочком резкий, и торможение этого потока даёт звук. Если же желудочек теряет податливость, но не переполнен, на первый план может выйти не III, а IV тон, потому что основную работу по дозаполнению берёт на себя предсердие. Поэтому по тому, какой именно добавочный тон доминирует, опытный врач косвенно судит о характере диастолической дисфункции.

Где и как выслушивается

Протодиастолический ритм галопа - звук низкочастотный, поэтому его легко пропустить фонендоскопом с мембраной. Выслушивать нужно воронкой (раструбом) стетоскопа, прижатой к коже без сильного нажима: сильное прижатие натягивает кожу и приглушает низкие частоты. Точка выслушивания левожелудочкового III тона - область верхушки сердца, то есть пятое межреберье по среднеключичной линии слева.

Левожелудочковый галоп лучше слышен в положении на левом боку и на выдохе: при этом верхушка ближе прилегает к грудной стенке. Правожелудочковый III тон выслушивается у нижнего края грудины слева и усиливается на вдохе (феномен Риверо-Карвальо для правых отделов). Чтобы убедиться, что вы слышите именно ритм галопа, ориентируйтесь на частоту сердечных сокращений: при тахикардии диастола укорачивается, и трёхчленный ритм с топочущим характером становится особенно отчётливым. Сам термин галоп исторически применяют к трёхчленному ритму при учащённом сердцебиении.

Отличие от пресистолического галопа и суммационного

Не всякий трёхчленный ритм галопа протодиастолический. Дополнительный тон может приходиться и на конец диастолы, непосредственно перед I тоном - это IV тон и пресистолический (предсердный) галоп. IV тон связан с активным сокращением предсердия, которое прокачивает кровь в ригидный желудочек, поэтому он отсутствует при мерцательной аритмии, когда систолы предсердий нет. Различить их по времени просто: протодиастолический III тон стоит сразу за II тоном, пресистолический IV тон - сразу перед I тоном.

При выраженной тахикардии диастола настолько коротка, что III и IV тоны сливаются в один громкий звук в середине диастолы. Такой ритм называют суммационным галопом. Чтобы их развести, иногда помогает временно урезать частоту: на более редком ритме суммационный галоп распадается на отдельные III и IV тоны. По времени и характеру III тон не следует путать и с щелчком открытия митрального клапана, который тоже приходится на раннюю диастолу; их разделение разобрано в статье про щелчок открытия митрального клапана.

Клиническое значение у взрослого

У взрослого протодиастолический ритм галопа - один из самых надёжных аускультативных признаков сердечной недостаточности. Появление громкого левожелудочкового III тона коррелирует с повышенным давлением наполнения левого желудочка и сниженной фракцией выброса, нередко сопровождается одышкой и застойными явлениями. В кардиологии его рассматривают как тревожный знак, требующий уточнения: эхокардиография, оценка систолической и диастолической функции, поиск клапанной патологии.

При острой ситуации (декомпенсация, инфаркт миокарда с дисфункцией желудочка) свежий III тон может появиться или усилиться, а на фоне лечения - ослабнуть, поэтому динамика галопа служит косвенным маркером эффективности терапии. Сам по себе III тон не диагноз, а симптом: он указывает направление поиска, но природу перегрузки (систолическая дисфункция, регургитация, рестрикция) устанавливают инструментально. Понимание того, как генерируется ритм, опирается на физиологию наполнения желудочка - её основы разобраны в материале про закон Франка-Старлинга.

Прогностическая ценность протодиастолического галопа подтверждена в крупных кардиологических когортах: у пациентов с сердечной недостаточностью наличие III тона ассоциировано с более высоким риском неблагоприятных событий и госпитализаций. Это делает аускультацию недорогим, но информативным инструментом первичной оценки даже в эпоху эхокардиографии. На экзамене и в учебной задаче важно показать всю логическую цепочку: услышали трёхчленный ритм в раннюю диастолу, локализовали тон на верхушке, отличили его от IV тона и от щелчка открытия, связали с фазой быстрого наполнения и сделали вывод о вероятной перегрузке или ригидности левого желудочка. Именно эта цепочка, а не само слово галоп, и есть то, что проверяет преподаватель.

Частые ошибки

• Путают прото- и пресистолический галоп. III тон стоит сразу ПОСЛЕ II тона (ранняя диастола), IV тон - сразу ПЕРЕД I тоном (конец диастолы). Это разные тоны с разным механизмом.
• Слушают мембраной. III тон низкочастотный, мембрана его срезает. Нужна воронка с лёгким прижатием в области верхушки.
• Считают любой III тон патологией. У детей и молодых до 30-35 лет тихий III тон бывает нормой; патологическим галопом он становится у взрослого.
• Игнорируют сторону. Левожелудочковый галоп слышен на верхушке и усиливается на левом боку и выдохе, правожелудочковый - у края грудины и на вдохе.
• Не учитывают ритм. При мерцательной аритмии IV тон исчезает (нет систолы предсердий), поэтому пресистолического галопа при ней быть не может.

FAQ

Чем протодиастолический галоп отличается от расщепления II тона? Расщепление II тона - это разделение самого II тона на аортальный и лёгочный компоненты, оба высокочастотные и стоят почти вплотную. III тон при галопе - отдельный глухой низкочастотный звук, отстоящий от II тона на 0,12-0,18 с уже в фазе наполнения.

Всегда ли ритм галопа означает сердечную недостаточность? У взрослого громкий левожелудочковый III тон - сильный аргумент в пользу сердечной недостаточности или объёмной перегрузки, но окончательный вывод делают по эхокардиографии и клинике. У молодых людей тихий III тон может быть физиологическим.

Почему галоп лучше слышен при тахикардии? При учащённом ритме диастола укорачивается, тоны сближаются, и трёхчленный ритм приобретает характерный топочущий рисунок скачки. Именно поэтому термин галоп исторически связан с учащённым сердцебиением.

Коротко

Протодиастолический ритм галопа - трёхчленный сердечный ритм, в котором сразу после II тона в раннюю диастолу появляется патологический III тон. Он рождается при резком торможении быстрого наполнения о ригидный или переполненный желудочек, выслушивается воронкой на верхушке (для левых отделов), усиливается на левом боку и выдохе. От пресистолического галопа отличается положением во времени: III тон после II, IV тон перед I. У взрослого протодиастолический галоп - надёжный аускультативный признак сердечной недостаточности и повод для эхокардиографии.