Тоны сердца: происхождение и места выслушивания

Сердце работает как насос и при каждом цикле производит характерные звуки - тоны, которые врач выслушивает фонендоскопом. По их качеству, громкости и ритму можно судить о состоянии клапанного аппарата, миокарда и сосудов. В норме определяются два основных тона; появление дополнительных III и IV тонов или изменение звучности уже несёт диагностическую информацию.

Механизм образования I тона

Первый тон (систолический) возникает в начале желудочковой систолы и образован несколькими компонентами. Главный из них - вибрация створок митрального и трёхстворчатого клапанов в момент их захлопывания. Вслед за этим вибрируют стенки желудочков при изометрическом напряжении миокарда, затем - стенки аорты и лёгочной артерии при выбросе крови.

Таким образом, I тон складывается из:

• клапанного компонента - захлопывание АВ-клапанов;
• мышечного компонента - вибрация миокарда при нарастании давления;
• сосудистого компонента - начальное растяжение магистральных сосудов.

На фонокардиограмме I тон - низкочастотный (40-60 Гц), длительностью 0,10-0,16 с. Он громче на верхушке, совпадает с пульсом на сонной артерии и следует сразу за зубцом Q на ЭКГ.

Рассчитать для своей задачи

Механизм образования II тона

Второй тон (диастолический) возникает в начале диастолы при захлопывании полулунных клапанов - аортального и пульмонального. Когда давление в желудочках падает ниже давления в аорте и лёгочной артерии, кровь устремляется назад и захлопывает заслонки. Резкое натяжение створок и вибрация стенок сосудов создают короткий, высокочастотный звук.

II тон имеет два подкомпонента: аортальный (A2) и пульмональный (P2). В норме они практически совпадают. На вдохе возникает физиологическое расщепление: увеличение венозного возврата к правому желудочку удлиняет его систолу, и P2 чуть запаздывает за A2. Патологическое расщепление (фиксированное или парадоксальное) указывает на нарушение внутрисердечной проводимости или нагрузки.

Патологические III и IV тоны

III тон возникает в раннюю диастолу (фаза быстрого наполнения желудочков). Он обусловлен вибрацией стенок желудочка при резком вхождении крови из предсердий. У детей и молодых людей с тонкой грудной клеткой III тон - физиологический (особенно в положении лёжа). У взрослых старше 40 лет - признак снижения систолической функции левого желудочка или митральной регургитации. Три тона создают ритм, похожий на галоп лошади, - «ритм галопа».

IV тон возникает в позднюю диастолу при сокращении предсердий. В норме он не слышен. Появляется при снижении растяжимости (compliance) желудочков: гипертрофическая кардиомиопатия, выраженная гипертрофия при АГ, ишемическая болезнь. IV тон указывает на то, что наполнение желудочка требует усиленной работы предсердия.

О ритме галопа протодиастолического подробнее рассказано в отдельной статье.

Основные точки аускультации

Тоны сердца не выслушиваются непосредственно над анатомической проекцией клапанов - звук проводится по направлению тока крови. Поэтому определены классические точки аускультации:

Точка Боткина-Эрба особенно важна: именно здесь лучше всего слышна аортальная регургитация и некоторые другие диастолические шумы. При митральном стенозе «щелчок открытия» митрального клапана хорошо выслушивается на верхушке - подробнее см. статью о щелчке открытия митрального клапана.

Рассчитать для своей задачи

Изменения тонов при патологии

Ослабление тонов происходит при снижении сократимости миокарда (сердечная недостаточность, миокардит), выпотном перикардите, ожирении, эмфиземе лёгких.

Усиление I тона на верхушке - признак митрального стеноза. При этом пороке кровоток через суженное отверстие увеличивает скорость захлопывания створок. «Хлопающий» I тон - классический аускультативный признак стеноза.

Акцент II тона - усиление одного из компонентов. Акцент над аортой (II межреберье справа) указывает на повышенное давление в аорте (артериальная гипертензия, атеросклероз). Акцент над лёгочной артерией (II межреберье слева) - признак лёгочной гипертензии.

Раздвоение тонов может быть функциональным или патологическим. Раздвоение I тона возникает при блокаде одной из ножек пучка Гиса - один желудочек сокращается чуть позже другого. Патологическое фиксированное раздвоение II тона - маркер дефекта межпредсердной перегородки.

Дополнительные аускультативные феномены

Помимо тонов, при аускультации можно выявить:

Шумы - продолжительные звуки, возникающие при турбулентном токе крови. Систолические шумы слышны между I и II тоном, диастолические - между II и следующим I. По локализации и иррадиации шума можно предположить поражённый клапан.

Щелчок открытия митрального клапана - высокочастотный короткий звук в раннюю диастолу при митральном стенозе. Сроки его появления после II тона коррелируют с тяжестью стеноза: чем раньше щелчок, тем выше давление в левом предсердии.

Перикардиальный шум трения - «скрипучий» звук при перикардите. Выслушивается лучше при наклоне вперёд; не зависит от дыхания (в отличие от плеврального шума трения).

Аускультация дополняет данные автоматии сердца и проводящей системы: задержка проводимости меняет тайминг тонов.

Методика аускультации

Правильная техника выслушивания играет ключевую роль. Пациент находится в положении лёжа на спине, затем на левом боку (лучше слышны митральные феномены), затем - сидя с наклоном вперёд (аортальная регургитация). Врач выслушивает последовательно все 5 точек.

При тахикардии разграничить I и II тон труднее. Ориентир: I тон совпадает с пульсом на сонной артерии и следует сразу за пальпируемым верхушечным толчком.

Для уточнения природы патологических звуков применяют:

• фонокардиографию - графическую запись тонов и шумов;
• эхокардиографию - визуализацию клапанов и функции камер;
• пробы с нагрузкой или положением - изменение гемодинамики меняет звучность шумов.

Рассчитать для своей задачи

Частые ошибки

• Путать точки аускультации с проекцией клапанов. Клапаны расположены близко к центру грудины, но звук проводится по направлению тока крови - поэтому «митральная точка» на верхушке, а не над анатомической проекцией.
• Считать III тон всегда патологическим. У детей и молодых людей физиологический III тон - норма. Патологическим он становится у взрослых с симптомами сердечной недостаточности.
• Игнорировать ритм при тахикардии. При частоте более 100 уд/мин диастола укорачивается и «щелчок открытия» или IV тон могут слиться со II тоном - нужна фонокардиография.
• Выслушивать только верхушку. Пульмональная гипертензия и пороки правых отделов лучше всего слышны во II-IV точках слева; ограничение одной точкой даёт неполную картину.
• Не менять положение пациента. Аортальная регургитация слышна хуже лёжа и значительно яснее при наклоне вперёд - без смены позиции её легко пропустить.

FAQ

Что такое «ритм галопа» и что он означает? Ритм галопа - аускультативный феномен, при котором к обычным двум тонам добавляется третий, образуя трёхтактный ритм, напоминающий галоп лошади. Протодиастолический галоп (III тон) у взрослых - маркер систолической дисфункции левого желудочка. Пресистолический галоп (IV тон) указывает на снижение диастолической растяжимости.

Почему I тон громче на верхушке, а II - у основания сердца? I тон формируется преимущественно захлопыванием митрального и трёхстворчатого клапанов, которые обращены к верхушке. II тон - захлопыванием аортального и пульмонального клапанов, расположенных у основания. Звук проводится по направлению тока крови, поэтому каждый тон лучше слышен в «своей» точке аускультации.

Как отличить физиологическое расщепление II тона от патологического? Физиологическое расщепление появляется только на вдохе и исчезает на выдохе - это нормальная реакция на изменение венозного возврата. Патологическое (фиксированное) расщепление присутствует на обеих фазах дыхания; парадоксальное расщепление уменьшается на вдохе и увеличивается на выдохе (блокада левой ножки пучка Гиса).

Коротко

Тоны сердца - акустические феномены сердечного цикла. I тон возникает при захлопывании АВ-клапанов в начале систолы и лучше слышен на верхушке; II тон - при захлопывании полулунных клапанов в начале диастолы, лучше - у основания сердца. Патологические III и IV тоны отражают нарушение наполнения желудочков. Для каждого клапана определена классическая точка аускультации: митральный - верхушка (I точка), аортальный - II межреберье справа (II точка) и точка Боткина-Эрба (V точка), пульмональный - II межреберье слева (III точка), трёхстворчатый - у основания мечевидного отростка (IV точка). Изменения громкости и ритма тонов - ценный диагностический инструмент при пороках, сердечной недостаточности и гипертензии.