Шум Грэхема-Стилла: регургитация на лёгочном клапане

Шум Грэхема-Стилла - это диастолический шум убывающего характера, возникающий при регургитации крови через расширенный лёгочный клапан на фоне выраженной лёгочной гипертензии. Его называют функциональным: органического поражения створок нет, они просто не могут смкнуться над расширенным корнем лёгочной артерии. Шум назван в честь Джорджа Грэхема-Стилла, описавшего его в 1888 году при митральном стенозе с лёгочной гипертензией. Сегодня он встречается при любом причинном заболевании, приводящем к стойко повышенному давлению в малом круге. Разобраться, как отличить этот шум от аортальной регургитации и что он говорит о состоянии лёгочного кровотока, поможет форма ниже.

Механизм возникновения шума

Лёгочный клапан закрывается в начале диастолы, когда давление в правом желудочке падает ниже лёгочного. В норме давление в лёгочной артерии невысокое, створки смыкаются плотно и регургитации нет. При лёгочной гипертензии давление в лёгочной артерии резко возрастает - нередко до 60-80 мм рт.ст. и выше. Под этим давлением кольцо лёгочного клапана расширяется, а его тонкие нативные створки теряют способность полностью сомкнуться. Возникает функциональная - относительная - недостаточность лёгочного клапана без его структурного поражения.

В диастолу разница давлений между лёгочной артерией и правым желудочком гонит обратный поток крови через неполностью закрытый клапан. Этот турбулентный поток создаёт убывающий высокочастотный шум, начинающийся сразу после II тона. Главная особенность: шум возникает не потому, что клапан повреждён, а потому что его геометрия нарушена давлением.

Рассчитать для своей задачи

Аускультативная картина

Шум Грэхема-Стилла имеет несколько характерных черт, позволяющих узнать его при аускультации:

• Тип: диастолический, убывающий (decrescendo) - максимальный сразу после II тона, затухает к середине или концу диастолы.
• Тембр: высокочастотный, дующий. Часто описывается как «мягкий свист» или «шелест».
• Точка выслушивания: второй межреберный промежуток слева от грудины (проекция лёгочного клапана, так называемая «лёгочная точка»).
• Иррадиация: минимальная, в отличие от аортальной регургитации, которая распространяется вдоль левого края грудины вниз.
• Усиление: на вдохе (симптом Риверо-Корвальо отрицателен, однако вдоховое усиление за счёт увеличения венозного возврата иногда отмечается).
• Сопутствующие признаки: акцент II тона над лёгочной артерией - практически обязательная «пара» к этому шуму.

Важно, что шум начинается именно с момента II тона, а не раньше: систолический вклад отсутствует. Если перед диастолическим шумом звучит щелчок открытия, нужно думать о митральном стенозе как этиологии.

Отличие от аортальной регургитации

Главная диагностическая задача - не спутать шум Грэхема-Стилла с диастолическим шумом аортальной регургитации (АР). Оба шума диастолические, убывающие, высокочастотные - и именно поэтому легко перепутать.

Ключ к разграничению - оценка периферических признаков аортальной регургитации (пульс Корригана, увеличенное пульсовое давление, «пляска артерий»). При шуме Грэхема-Стилла этих признаков нет. Эхокардиография снимает вопрос окончательно: видна регургитация на лёгочном клапане при нормальных створках аорты.

Этиология и клинические ситуации

Шум Грэхема-Стилла появляется при любой причине выраженной лёгочной гипертензии. Наиболее частые ситуации:

Митральный стеноз - историческая «визитная карточка» шума. При длительном ревматическом митральном стенозе лёгочная гипертензия развивается закономерно: венозная гипертензия в малом круге запускает артериолоспазм и органические изменения сосудистой стенки. Аускультативная картина при этом богатая: усиленный I тон, щелчок открытия митрального клапана, пресистолический шум - и поверх всего диастолический шум Грэхема-Стилла, который можно принять за сопутствующую аортальную регургитацию. Разграничение важно, поскольку аортальная регургитация при митральном стенозе меняет тактику хирургического лечения.

Идиопатическая лёгочная артериальная гипертензия (ИЛАГ) - классическая ситуация для современной клиники. Шум здесь сочетается с резко акцентированным P2, систолическим шумом трикуспидальной регургитации и признаками правожелудочковой недостаточности.

Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) - шум выслушивается у значительной части пациентов с СДЛА > 40 мм рт.ст.

Врождённые пороки сердца со значительным шунтом слева направо (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток) на стадии синдрома Эйзенменгера.

Аускультативная картина на этом фоне нарушается, и у пациентов нередко возникают трудности с разграничением тонов и шумов сердца. Системный подход к аускультации помогает не пропустить ключевой симптом.

Диагностическое значение

Сам по себе шум Грэхема-Стилла не является основным диагностическим критерием лёгочной гипертензии, но служит важным клиническим маркером тяжести. Его появление говорит о том, что давление в лёгочной артерии достигло уровня, достаточного для расширения кольца клапана, - как правило, это СДЛА > 40-50 мм рт.ст.

В современных рекомендациях ESC/ERS 2022 по лёгочной гипертензии аускультация сердца включена в перечень физикальных признаков, повышающих вероятность диагноза. Сочетание акцента P2 + диастолический шум слева от грудины + систолический шум трикуспидальной регургитации у пациента с одышкой - весомое основание для эхокардиографии.

Рассчитать для своей задачи

Инструментальная верификация

Аускультация только выдвигает гипотезу; подтвердить её помогают:

• Эхокардиография с доплером - золотой стандарт. Цветовой допплер выявляет регургитирующий поток через лёгочный клапан в диастолу. Степень регургитации оценивается полуколичественно. Дополнительно определяется давление в ЛА по максимальной скорости трикуспидальной регургитации.
• ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов: отклонение электрической оси вправо, высокий R в V1, инверсия T в правых грудных отведениях, P-pulmonale.
• Рентгенография ОГК - расширение корней лёгких, выбухание дуги лёгочной артерии, ампутация периферических сосудов («обрубленные корни»).
• Катетеризация правых отделов сердца - при неоднозначных данных, необходима для точного измерения СДЛА и решения вопроса о лечении.

Частые ошибки

• Принять шум Грэхема-Стилла за аортальную регургитацию. Оба шума диастолические и убывающие, но при шуме Грэхема-Стилла нет периферических знаков АР: пульсовое давление нормальное, пляски артерий нет. Осмотр периферии решает вопрос ещё до ЭхоКГ.
• Искать шум только в точке Боткина. Шум Грэхема-Стилла максимален в проекции лёгочного клапана - 2 мрп слева. Если ставить фонендоскоп в 3-4 мрп, он может не выслушиваться или звучать слабее.
• Расценить шум как органическое поражение лёгочного клапана. Шум функциональный. Для органической недостаточности лёгочного клапана характерен иной контекст (постоперационный, инфекционный эндокардит, карциноид), а при нём нет выраженной лёгочной гипертензии как причины.
• Не слышать акцент P2. Акцент II тона над лёгочной артерией почти всегда сопровождает этот шум. Если P2 не акцентирован, диагноз шума Грэхема-Стилла сомнителен.
• Игнорировать ритм галопа при сочетании признаков. При тяжёлой лёгочной гипертензии правожелудочковая недостаточность даёт правосторонний протодиастолический ритм галопа, который звучит одновременно с шумом Грэхема-Стилла. Оба явления надо зафиксировать отдельно.

FAQ

Может ли шум Грэхема-Стилла исчезнуть после лечения лёгочной гипертензии? Да. Поскольку шум функциональный, снижение давления в лёгочной артерии - на фоне митральной комиссуротомии, специфической терапии ИЛАГ или других вмешательств - приводит к уменьшению кольца клапана и исчезновению регургитации. Исчезновение шума подтверждает, что он был функциональным, а не органическим.

Как отличить шум Грэхема-Стилла от шума Остина-Флинта? Шум Остина-Флинта - мягкий митральный диастолический шум при аортальной регургитации (регургитирующий поток вибрирует переднюю створку митрального клапана). Он выслушивается на верхушке, пресистолически усиливается и сопровождается периферическими знаками АР. Шум Грэхема-Стилла максимален во 2 мрп слева и сочетается с акцентом P2.

Обязательно ли назначать катетеризацию при обнаружении шума? Нет. Если эхокардиография надёжно подтверждает диагноз и степень лёгочной гипертензии, катетеризация назначается по конкретным показаниям (верификация прекапиллярной гипертензии, оценка реактивности лёгочных сосудов перед терапией, предоперационная подготовка). При очевидной вторичной лёгочной гипертензии (митральный стеноз) катетеризация рутинно не требуется.

Коротко

Шум Грэхема-Стилла - функциональный диастолический убывающий шум на лёгочном клапане, возникающий при выраженной лёгочной гипертензии любой этиологии. Механизм: расширение кольца клапана давлением приводит к относительной недостаточности без органического поражения створок. Точка выслушивания - 2 мрп слева, максимум в начале диастолы. Главный дифференциальный диагноз - аортальная регургитация, которую исключают по отсутствию периферических знаков и акценту P2. Эхокардиография с допплером верифицирует регургитацию на лёгочном клапане и подтверждает лёгочную гипертензию. При успешном лечении основного заболевания шум может исчезнуть.