Динамическая афазия по Лурии: дефект и пробы

Больной повторяет за врачом любую фразу, без ошибок называет предметы на картинках, а на просьбу рассказать, как он провёл утро, отвечает одной фразой и замолкает. Звуки чисты, слова находятся, понимание сохранно, но развёрнутого высказывания нет. Это и есть динамическая афазия, форма, которую Лурия описал последней и объяснил не поломкой звука или слова, а распадом программы, из которой фраза строится. Ниже разобраны очаг, фактор, набор диагностических проб, метод внешних опор и граница с эфферентной моторной афазией. Собрать запрос под свой разбор пробы или план занятий поможет конструктор.

Где очаг: префронтальные отделы кпереди от зоны Брока

Динамическая афазия возникает при поражении конвекситальных префронтальных отделов левого полушария, поля 9, 10 и 46 по Бродману, то есть участка коры, лежащего кпереди и кверху от премоторной зоны Брока. Смещение очага вперёд от классической моторной зоны и создаёт непривычную картину: артикуляция остаётся исправной, а способность построить высказывание рушится.

Форму Лурия выделил на материале огнестрельных ранений лобной области в эвакогоспитале в годы войны, описал в «Травматической афазии» 1947 года и подробно разобрал в «Высших корковых функциях человека» и «Основных проблемах нейролингвистики». В мирной клинике те же очаги дают опухоли лобной доли и нарушения кровообращения в бассейне передней мозговой артерии. В западной традиции близкий синдром описан под именем транскортикальной моторной афазии, и совпадает в двух традициях главное: сохранное повторение при отсутствующей спонтанной речи.

Рассчитать для своей задачи

Место очага в общей архитектуре мозга задано моделью трёх блоков: страдает передний блок программирования, регуляции и контроля. Как эта форма встраивается в общий ряд афазий и чем отличается от височных, показано в обзоре форм афазии в нейропсихологии; здесь мы остаёмся внутри одной формы.

Фактор: внутреннее программирование и предикативность

Фактор при динамической афазии не звуковой и не пространственный. Разрушается звено, где замысел превращается в схему будущей фразы. Опора здесь на Выготского: путь от мысли к слову проходит через внутреннюю речь, а внутренняя речь предикативна и свёрнута. Субъект высказывания говорящему уже известен и потому опускается, наружу выносится то, что о нём сообщается, то есть предикат. Лурия называл это линейной схемой фразы: свёрнутый смысл разворачивается в последовательность позиций, которую остаётся заполнить словами.

При динамической афазии рвётся именно этот переход. Замысел у больного есть, слова доступны, артикуляция исправна, но схемы, по которой слова выстраиваются в предложение, не возникает. Отсюда главный симптом на уровне языка: дефицит предикатов. Речь становится номинативной, состоит из существительных в именительном падеже, глаголы из неё уходят первыми, вслед за ними предлоги и связки. Общий принцип анализа речевого перехода от мотива к высказыванию можно сопоставить с методикой синдромного анализа.

Как это звучит: аспонтанность, штампы, эхолалии

Клиническая картина складывается из четырёх черт, и все они относятся к речевой активности, а не к её материалу.

• Речевая аспонтанность. Больной не начинает разговор сам, отвечает односложно, длинных пауз не тяготится. Со стороны это выглядит как нежелание говорить, хотя настроение и контакт сохранны.
• Свёрнутость ответа. Вопрос «что вы делали утром» даёт ответ «завтракал» и остановку; попытка продолжить обрывается на второй фразе.
• Эхолалия. Ответ строится из слов вопроса: «Вы гуляли сегодня?» превращается в «Гулял сегодня». Готовая чужая схема используется как костыль вместо своей.
• Речевые штампы. В ход идут заученные обороты, автоматизированные ряды, обрывки формул вежливости, повторяющиеся из ответа в ответ.

Сохранными остаются повторение фраз любой длины, называние предметов и действий по картинке, понимание обиходной речи, чтение и письмо под диктовку. Контраст сохранного и нарушенного и есть главное диагностическое содержание синдрома, а сам приём выведения фактора из такого контраста разобран в статье про синдромный анализ.

Пробы: рассказ по картинке, глаголы, составление фразы

Обследование строится так, чтобы отделить активное построение высказывания от повторения готового. Порядок проб в схеме нейропсихологического исследования следующий.

1. Рассказ по сюжетной картинке. Вместо связного текста больной перечисляет предметы: «мальчик, прорубь, лёд». Событие, то есть предикативное ядро сюжета, не формулируется.
2. Называние действий. Больного просят за минуту назвать как можно больше глаголов. Здоровый взрослый удерживает темп около двадцати слов, при динамической афазии поток иссякает после трёх или пяти. Контроль тут же: назвать за ту же минуту существительные, и их оказывается заметно больше. Диссоциация «предметы называются, действия нет» и есть подпись этой формы.
3. Составление фразы из заданных слов. Даются три слова, например мальчик, лес, грибы, и просят построить предложение. Больной либо повторяет слова, либо строит фразу с одним из них.
4. Пересказ прочитанного и развёрнутый ответ на вопрос. Обе пробы требуют своей программы и потому проваливаются.
5. Контрольные пробы. Повторение длинных фраз, называние картинок, ответ да или нет. Их сохранность подтверждает, что нарушено не слово и не звук.

Отдельно проверяют письменную речь: под диктовку больной пишет исправно, а написать письмо или изложение не может. Это тот же дефект программирования, только в другом канале, и он показывает, что проблема лежит выше уровня артикуляции.

Метод внешних опор: фишки Выготского и Лурии

Если внутренняя программа не строится, её выносят наружу. Приём опирается на правило Выготского: всякая высшая функция сначала существует как развёрнутое внешнее действие и лишь потом сворачивается внутрь. Лурия и его ученица Цветкова превратили это правило в рабочую методику восстановительного обучения.

Рассчитать для своей задачи

Перед больным раскладывают ряд фишек или карточек: каждая обозначает одну позицию будущей фразы. Схема начинается с трёх позиций, кто, что делает и что, и материализует то, чего не хватает во внутренней речи. Больной ведёт пальцем по ряду и на каждую фишку произносит одно слово, получая фразу, которую сам не построил бы. Дальше опоры усложняются по составу, потом начинают сокращаться: пять фишек, три, одна, наконец только жест или взгляд по воображаемому ряду, а затем ничего. Внешняя программа сворачивается и становится внутренней.

Рядом работают вопросные схемы, где карточки с вопросами кто, что делает, кому задают порядок ответа, серии сюжетных картинок как опора для рассказа и план-карточки для пересказа. Общий принцип восстановления не тренировка речи вообще, а обходной путь через сохранное звено: тот же подход к поиску сохранных и нарушенных звеньев используется в синдромном анализе.

Чем отличается от эфферентной моторной афазии

Обе формы передние, обе дают бедную речь без глаголов, и именно поэтому их путают чаще всего. Различие идёт по пяти признакам.

• Очаг. Премоторная зона, поля 44 и 45, против префронтальной коры, поля 9, 10 и 46.
• Фактор. Кинетическая мелодия, то есть переключение с элемента на элемент, против программирования высказывания.
• Звучание речи. При эфферентной моторной речь распадается физически: персеверации, застревание на слоге, смазанность. При динамической каждое произнесённое слово звучит чисто, но слов почти нет.
• Повторение. При эфферентной моторной нарушено, повторить серию слогов больной не может. При динамической сохранно полностью, и это самый быстрый различительный признак у постели.
• Реакция на подсказку. Первое слово фразы, подсказанное врачом, при динамической афазии часто запускает всё высказывание. При эфферентной моторной подсказка не спасает, поскольку ломается само исполнение.

Рассчитать для своей задачи

Отделять динамическую афазию нужно и от общей аспонтанности при массивном поражении лобных долей. Там страдает не только речь: рушится программа любого действия, теряется контроль, появляется полевое поведение и некритичность. Речевой дефект в этом случае лишь частный симптом лобного синдрома, а не самостоятельная афазия.

Реабилитация: от внешней программы к внутренней

Восстановительное обучение при этой форме строится в четыре шага. Сначала снимают речевую аспонтанность: диалог с наводящими вопросами, договаривание начатой фразы, автоматизированные ряды вроде счёта и дней недели, где программа задана извне культурой. Затем выносят программу наружу фишками и вопросными схемами. Третий шаг сокращает опоры и переносит их в умственный план. Четвёртый выводит фразу в связный текст: рассказ по серии картинок, пересказ, планирование монолога, свободный диалог.

Отдельная линия работы посвящена глаголу: от картинок с действиями к подбору глаголов к заданному существительному и далее к развёртыванию глагола в фразу. Прогноз при этой форме один из самых благоприятных: механизмы речи сохранны, восстанавливать нужно программу, а она хорошо поддаётся вынесению вовне.

Частые ошибки

• Путать динамическую афазию с эфферентной моторной по общему признаку бедной речи, не проверив повторение и чистоту произношения.
• Считать молчание больного депрессией или нежеланием говорить, тогда как нарушено построение программы, а не мотивация к контакту.
• Помещать очаг в зону Брока: очаг лежит кпереди от неё, и именно поэтому артикуляция не страдает.
• Забывать про письменную речь и делать вывод только по устным пробам, хотя невозможность написать изложение при сохранном письме под диктовку доказывает диагноз.
• Строить занятия как тренировку речи вообще, без внешних опор: разговор без материализованной схемы фразы у такого больного не запускается.

FAQ

Динамическая афазия и транскортикальная моторная это одно и то же? Практически да, это описания одного синдрома в разных традициях. Западная классификация опирается на сочетание признаков, где ключевым считается сохранное повторение, отечественная на фактор, то есть на нарушенное звено программирования высказывания.

Понимает ли больной обращённую речь? Обиходную понимает. Затруднения появляются на длинном тексте и сложной инструкции, но это вторичное следствие слабости программы удержания и анализа, а не первичное нарушение понимания, как при сенсорной афазии.

Сохраняется ли письменная речь? Списывание и письмо под диктовку сохранны, самостоятельное письменное высказывание нет. Больной не составит письма или изложения по той же причине, по которой не строит устного рассказа.

Коротко

Динамическая афазия по Лурии возникает при поражении префронтальных отделов кпереди от зоны Брока и разрушает не звук, не слово и не понимание, а внутреннее программирование высказывания. Отсюда картина: сохранные повторение и называние, аспонтанность, эхолалии и штампы, дефицит глаголов и распад предикативности. Диагноз держится на контрасте проб, где рассказ по картинке и называние действий проваливаются при исправном повторении, а восстановительное обучение идёт обходным путём через внешние опоры, которые постепенно сворачиваются во внутреннюю схему фразы.