Афазия в нейропсихологии: формы, зоны и фактор

Афазия в нейропсихологии - это не «плохая дикция» и не «вылетело из головы слово». Это системный распад уже сложившейся речи при локальном поражении коры доминантного (у большинства людей левого) полушария, причём слух, зрение и мышцы речевого аппарата остаются в порядке. Классическая неврология описывала афазию через две зоны - Брока и Вернике. Александр Лурия перестроил описание вокруг понятия фактора и получил семь форм, каждая из которых прямо указывает на участок коры. Разберём, как устроена эта система, чем формы отличаются и как их разводят в обследовании. Форму удобно собирать по симптомам: выберите ниже ведущий симптом и то, что нужно получить.

Что такое афазия и чем она не является

Афазия - нарушение уже сформированной речи при очаговом поражении речевых зон коры и ближайшей подкорки левого полушария у правшей. В этом определении нагрузку несут три слова.

«Сформированной» - отделяет афазию от алалии. При алалии речь не сложилась изначально, потому что поражение случилось в доречевом возрасте; при афазии распалось то, что уже работало.

«Речи» - а не артикуляции. При дизартрии страдает исполнительное звено: парез мышц языка, губ, мягкого нёба. Больной знает слово, строит фразу, но произносит смазанно. При афазии рушится сам языковой уровень: выбор звука, слова, грамматической конструкции.

«Очаговом» - афазия топически информативна: по набору симптомов нейропсихолог называет зону. Этим она отличается от диффузного распада речи при деменции и от мутизма, где речи нет по мотивационным или психиатрическим причинам.

Брока и Вернике: две зоны, с которых всё началось

В 1861 году Поль Брока описал больного с поражением задней трети нижней лобной извилины слева: речь сведена к одному слогу, понимание сохранно. В 1874-м Карл Вернике описал обратную картину при очаге в задней трети верхней височной извилины: речь беглая, но бессмысленная, понимание разрушено. Людвиг Лихтгейм достроил схему, добавив проводниковую афазию (разрыв дугообразного пучка) и транскортикальные формы.

Дихотомия «моторная против сенсорной» до сих пор в ходу в неврологии и в МКБ. Её слабость в том, что она описывает внешний симптом - говорит или понимает, - а не механизм. Два больных с одинаково скудной речью могут иметь очаги в разных местах, и наоборот: один и тот же очаг у разных людей даёт разную внешнюю картину.

Рассчитать для своей задачи

Фактор: что перестроил Лурия

Ключевое понятие отечественной нейропсихологии - фактор: элементарная функция, которую обеспечивает конкретный участок мозга и которая входит звеном сразу в несколько психических процессов.

Отсюда два правила синдромного анализа:

• Один очаг выбивает один фактор, а тот тянет за собой закономерный набор симптомов в разных функциях. Так складывается синдром.
• Один и тот же симптом (скажем, трудность называния предмета) входит в разные синдромы и сам по себе о локализации не говорит.

Поэтому вопрос нейропсихолога звучит не «говорит ли больной», а «какое звено выпало». Тот же принцип работает и вне речи: распад симультанного пространственного синтеза при теменно-затылочных очагах даёт симультанную агнозию, а в речевой сфере - семантическую афазию, о которой ниже.

Рассчитать для своей задачи

Задние формы: височная кора

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия - верхняя височная извилина слева, поле 22, зона Вернике. Выпавший фактор - фонематический слух. Больной не различает оппозиционные фонемы (бочка и почка, дом и том), отсюда отчуждение смысла слова: звук слышит, слово не узнаёт. Речь беглая и обильная, вплоть до логореи, насыщена звуковыми и словесными заменами - та самая «словесная окрошка». Письмо под диктовку распадается вслед за слухом.

Акустико-мнестическая афазия - средние отделы височной области, поля 21 и 37. Фонематический слух сохранен, сужен объём слухоречевой памяти: из пяти слов больной удерживает два-три, теряя середину ряда. Отсюда непонимание длинных фраз и словесные замены в собственной речи.

Оптико-мнестическая (амнестическая) афазия - задненижние височно-затылочные отделы. Рвётся связь «слово - зрительный образ». Больной подробно опишет назначение предмета («этим пишут»), но не назовёт его; подсказка первого слога сразу выручает.

Передние формы: моторная кора и лобные доли

Афферентная моторная (кинестетическая) афазия - нижние отделы постцентральной извилины. Фактор - кинестетическая афферентация: мозг теряет «адрес» артикуляционной позы. Больной ищет уклад языка и смешивает близкие по месту образования звуки: халат превращается в ханат, путаются д, л и н. Мышцы при этом не парализованы.

Эфферентная моторная афазия - премоторная зона, поля 44 и 45, собственно зона Брока. Фактор - кинетическая мелодия, плавное переключение с элемента на элемент. Отдельный звук произносится, серия - нет: возникают персеверации, застревание на слоге. Речь становится телеграфной, из неё выпадают глаголы и предлоги; это и называют распадом предикативности.

Динамическая афазия - префронтальные отделы кпереди от зоны Брока, поля 9, 10 и 46. Фактор - речевая инициатива и внутреннее программирование высказывания. Повторение, называние и ответы на вопросы сохранны, спонтанного рассказа нет: просьба «расскажите о себе» даёт одну-две фразы и остановку.

Семантическая афазия и зона ТРО

Особняком стоит семантическая афазия. Очаг - в третичной зоне на стыке височной, теменной и затылочной коры (зона ТРО, поле 39). Фактор - симультанный пространственный синтез, способность удержать элементы в одной одновременной схеме.

Речь при этом беглая, звуки и слова в порядке, но рушится понимание логико-грамматических конструкций, где смысл задан не порядком слов, а отношением между ними:

• родительный атрибутивный: брат отца и отец брата - разные люди;
• предложные конструкции: круг под квадратом, бочонок за ящиком;
• сравнительные: Оля светлее Кати, но темнее Веры - кто самый тёмный?;
• инвертированные: Колю ударил Петя. Кто драчун?

Больной понимает каждое слово по отдельности и не понимает фразу целиком. Это самый показательный симптом всей нейропсихологии речи и одновременно самый частый повод для ошибки: беглую речь принимают за сохранную.

Как обследуют: пробы по звеньям

Луриевская батарея проверяет речь не целиком, а по звеньям. Минимальный набор проб выглядит так:

1. Спонтанная и диалогическая речь - рассказ о себе, ответы на вопросы; выявляет динамическую форму.
2. Автоматизированные ряды - счёт, дни недели, месяцы; держатся дольше всего и при эфферентной моторной идут заметно лучше произвольной речи.
3. Повторение - звуки, оппозиционные слоги (ба-па, та-да), слова, скороговорки; разводит фонематический слух и артикуляцию.
4. Называние предметов и действий по картинкам; чувствительно к оптико-мнестической и акустико-мнестической формам.
5. Слухоречевая память - воспроизведение ряда из четырёх-шести слов сразу и после интерференции.
6. Понимание - от простых инструкций до логико-грамматических конструкций и проб Хеда.
7. Письмо и чтение - распадаются вместе с соответствующим фактором, а не сами по себе.

Рассчитать для своей задачи

Заключение формулируется как синдром, а не как ярлык. Правильная формулировка звучит примерно так: нарушен кинестетический фактор, вторично страдает письмо, зона - нижнетеменные отделы слева.

Частые ошибки

• Путать афазию с дизартрией. При дизартрии смазаны все виды речи одинаково, но языковая единица выбрана верно; при афазии отказывает именно выбор звука, слова или конструкции.
• Считать зону Брока «центром речи». Она обеспечивает кинетическую организацию высказывания, а не речь вообще. За речь вообще не отвечает ни одна зона - только их совместная работа.
• Определять форму по одному симптому. Трудность называния встречается минимум при четырёх формах; форму задаёт синдром, а не отдельный симптом.
• Смешивать две классификации в одной работе. «Моторная афазия Брока» и «эфферентная моторная по Лурии» - не разные болезни, а разные языки описания; выбирать нужно один и оговаривать выбор.
• Забывать про левшей. У части левшей и амбидекстров речь представлена билатерально или справа: топика оказывается зеркальной, а восстановление обычно идёт быстрее.

FAQ

Чем классификация Лурии отличается от классической? Классическая схема (Брока, Вернике, Лихтгейм) опирается на внешний симптом: говорит или понимает. Луриевская - на факторе, то есть на выпавшем звене. Поэтому форм получается семь, а не три-четыре, и каждая прямо указывает на участок коры, что и делает её рабочим инструментом топического диагноза.

Сколько форм афазии выделял Лурия? Семь: сенсорную, акустико-мнестическую, оптико-мнестическую, семантическую, афферентную моторную, эфферентную моторную и динамическую. Первые четыре связаны с задними отделами коры, три последние - с передними.

Восстанавливается ли речь при афазии? Да, но неравномерно. Лучший прогноз у динамической и акустико-мнестической форм, худший - у грубой сенсорной с полным распадом фонематического слуха. Восстановительное обучение по Лурии строится не на тренировке речи вообще, а на обходном пути: сохранное звено берёт на себя работу нарушенного.

Коротко

Афазия в нейропсихологии - распад сформированной речи при очаговом поражении левого полушария, который нужно отличать от дизартрии, алалии и мутизма. Классическая схема Брока и Вернике описывает симптом, луриевская - фактор: за каждой из семи форм стоит своё выпавшее звено, будь то фонематический слух, слухоречевая память, зрительный образ слова, пространственный синтез, кинестетическая или кинетическая организация движения либо речевая инициатива. Обследование идёт пробами на каждое звено, а заключение формулируется как синдром с указанием зоны, а не как одно название.