Пульс Корригана: что это, причины и как выявить

Пульс Корригана (или скачущий, водобойный пульс) описал ирландский врач Доминик Корриган в 1832 году как характерный признак тяжёлой аортальной недостаточности. На лучевой артерии он ощущается как резкий, мощный толчок с таким же быстрым спадом, будто волна ударила и сразу отхлынула. Этот симптом до сих пор остаётся ключом к постельной диагностике аортального порока, когда под рукой нет эхокардиографа. Ниже разберём, что физиологически стоит за пульсом, как его правильно нащупать и от каких похожих феноменов отличать. Если нужно решить конкретную задачу по теме (описать механизм, сопоставить с пульсовым давлением), удобный инструмент с примерами стоит сразу под этим абзацем.

Что такое пульс Корригана

Пульс Корригана (лат. pulsus celer et altus) это пальпаторный феномен: быстрый (celer) и высокий (altus) артериальный пульс. На запястье он воспринимается как сильный удар, после которого артерия будто проваливается под пальцами. В англоязычной литературе тот же признак называют водобойным пульсом (water-hammer pulse) по аналогии со старинной игрушкой, в которой вода резко ударяет по стенке вакуумированной трубки.

Важно различать два близких термина. Сам пальпируемый феномен на лучевой артерии и есть пульс Корригана. А зримое усиленное пульсирование сонных артерий на шее при том же пороке называют признаком Корригана (Corrigan's sign). Часто их объединяют, но строго это разные проявления одного механизма.

Рассчитать для своей задачи

Механизм: почему пульс становится скачущим

В норме аортальный клапан в диастолу плотно закрыт, и давление в аорте плавно снижается, пока желудочек снова не вытолкнет кровь. При аортальной недостаточности клапан смыкается неполностью, и часть выброшенной крови возвращается обратно в левый желудочек (регургитация). Чтобы компенсировать потерю, желудочек выбрасывает увеличенный ударный объём.

Получается два эффекта одновременно. Большой ударный объём резко поднимает систолическое давление, и пульсовая волна получает крутой высокий передний фронт (altus). А утечка крови назад через дефектный клапан плюс отток на периферию быстро роняют диастолическое давление, поэтому волна так же стремительно спадает (celer). Разница между систолическим и диастолическим давлением, то есть пульсовое давление, резко возрастает.

Формально пульсовое давление считается так:

$PP = SBP - DBP$

где $SBP$ систолическое, $DBP$ диастолическое артериальное давление. В норме $PP$ около $40$ мм рт. ст. При тяжёлой аортальной недостаточности оно нередко превышает $80$ или даже $100$ мм рт. ст. за счёт высокого $SBP$ и низкого $DBP$. Именно широкое пульсовое давление физически и формирует ощущение скачущего удара. Этот же механизм лежит в основе родственного феномена капиллярного пульса, о котором мы писали в разборе капиллярного пульса Квинке.

Как выявить пульс Корригана у постели больного

Классический приём усиливает феномен и делает его очевиднее. Врач охватывает запястье пациента и плавно поднимает его руку выше уровня сердца. При положительном симптоме толчки лучевой артерии становятся отчётливее: на поднятой руке диастолическое давление падает ещё ниже, и контраст между подъёмом и спадом нарастает.

Рассчитать для своей задачи

Пальпировать удобнее всей ладонной поверхностью пальцев, а не одной подушечкой, чтобы почувствовать именно форму волны, а не только её наличие. Дополнительно осматривают шею: при признаке Корригана видна усиленная пульсация сонных артерий. Полезно сразу измерить артериальное давление и оценить пульсовое: широкая разница подтверждает гемодинамическую картину.

С какими состояниями связан

Главная причина пульса Корригана хроническая аортальная недостаточность (аортальная регургитация) выраженной степени. Но скачущий пульс это не только про клапан. Он появляется при любом состоянии с высоким ударным объёмом и низким периферическим сопротивлением, то есть при гипердинамическом кровообращении.

Сюда относят тиреотоксикоз, тяжёлую анемию, лихорадку, беременность, открытый артериальный проток, артериовенозные фистулы, выраженную брадикардию и пожилой возраст с ригидными аортами. Поэтому сам по себе скачущий пульс лишь повод искать причину, а не готовый диагноз порока. Окончательно характер поражения клапана уточняет эхокардиография: она показывает струю регургитации, перегрузку левого желудочка и фракцию выброса.

Сопутствующие периферические симптомы

Аортальная недостаточность щедра на пальпаторные и осмотровые феномены, и пульс Корригана редко встречается в одиночку. Стоит знать спутников, чтобы собрать картину целиком:

• симптом Квинке капиллярный пульс, видимое пульсирующее покраснение под ногтем;
• симптом де Мюссе ритмичное покачивание головы в такт пульсу;
• симптом Мюллера пульсация язычка мягкого нёба;
• симптом Дюрозье двойной систоло-диастолический шум над бедренной артерией при умеренном сдавлении;
• симптом Хилла превышение давления на ногах над давлением на руках более чем на $20$ мм рт. ст.

Все они вырастают из одного корня широкого пульсового давления и большого ударного объёма. Вместе с аускультативной картиной они дополняют разбор такого феномена, как щелчок открытия митрального клапана, если у пациента сочетанный порок.

Связь с гемодинамикой левого желудочка

Скачущий пульс это видимая верхушка глубокой перестройки. Хроническая объёмная перегрузка заставляет левый желудочек дилатироваться и гипертрофироваться, чтобы поддержать большой ударный объём по механизму Франка-Старлинга: растянутые волокна сокращаются сильнее. Подробнее эта зависимость разобрана в материале про закон Франка-Старлинга.

До поры компенсация удерживает сердечный выброс, и пациент может годами чувствовать себя сносно. Но резервы конечны: когда желудочек перестаёт справляться, падает фракция выброса, нарастает одышка, и яркость периферических симптомов может, наоборот, снижаться. Поэтому появление пульса Корригана у бессимптомного больного это сигнал к серьёзному кардиологическому обследованию, а не повод для успокоения.

Как не спутать с другими видами пульса

Скачущий пульс легко принять за иные патологические формы пульсовой волны, у которых совсем другой механизм. Главное правило: пульс Корригана это всегда сочетание большой амплитуды и быстрого спада, то есть высокий и скорый удар.

Дикротический пульс ощущается как двойной толчок за одно сердечное сокращение, причём вторая волна слабее первой. Он встречается при низком ударном объёме и сниженном сосудистом тонусе, например при тяжёлой сердечной недостаточности или гиповолемии, и по сути противоположен скачущему пульсу. Альтернирующий пульс это чередование сильных и слабых ударов при сохранённом ритме, маркер тяжёлой дисфункции левого желудочка. Парадоксальный пульс это снижение наполнения на вдохе более чем на $10$ мм рт. ст., типичное для тампонады сердца. Ни один из них не даёт характерного для Корригана резкого подъёма с обвальным спадом.

Практический ориентир: если артерия под пальцами сначала бьёт сильнее обычного, а затем будто проваливается, и при подъёме руки эффект усиливается, перед вами с высокой вероятностью именно пульс Корригана, а не один из его двойников.

Частые ошибки

• Путают пульс Корригана (на лучевой артерии) и признак Корригана (видимая пульсация сонных артерий на шее). Это связанные, но разные проявления.
• Считают скачущий пульс синонимом аортальной недостаточности. На деле это симптом высокого пульсового давления, который бывает и при тиреотоксикозе, анемии, лихорадке.
• Не поднимают руку пациента при пальпации, из-за чего пропускают слабо выраженный феномен.
• Игнорируют измерение пульсового давления, хотя именно оно объективизирует находку.
• Смешивают с дикротическим или альтернирующим пульсом, у которых иной механизм и иная форма волны.

FAQ

Чем пульс Корригана отличается от водобойного? Это одно и то же. Пульс Корригана исторический эпоним, водобойный пульс описательное название той же скачущей волны с резким подъёмом и быстрым спадом.

При каком пульсовом давлении он появляется? Чётко заданного порога нет, но феномен становится отчётливым при пульсовом давлении выше примерно $60$ или $80$ мм рт. ст. Чем шире разница между систолическим и диастолическим давлением, тем ярче скачущий характер.

Всегда ли пульс Корригана означает порок сердца? Нет. Он отражает гипердинамическое кровообращение и встречается при тиреотоксикозе, тяжёлой анемии, лихорадке, беременности. Аортальная недостаточность лишь самая частая и клинически важная причина, которую подтверждают эхокардиографией.

Коротко

Пульс Корригана это скачущий, водобойный пульс с резким высоким подъёмом и быстрым спадом, который возникает при широком пульсовом давлении. Классически он сопровождает выраженную аортальную недостаточность, но появляется и при других гипердинамических состояниях. Выявляют его пальпацией лучевой артерии с подъёмом руки выше сердца, а механизм связан с большим ударным объёмом и низким диастолическим давлением. Симптом ценен у постели больного, но окончательный диагноз даёт эхокардиография.