Капиллярный пульс Квинке: симптом и пульсовое давление

Капиллярный пульс Квинке - это видимая на глаз пульсация мелких сосудов, которая возникает при значительном расширении пульсового давления. В норме капилляры работают в непрерывном режиме кровотока, но когда разница между систолическим и диастолическим давлением превышает 60 мм рт. ст., волна давления распространяется вплоть до прекапилляров - и кожа начинает ритмично то бледнеть, то краснеть. Поставить симптом Квинке несложно: достаточно слегка прижать ноготь пальца или губу. Разберём физиологию явления, технику выявления и клиническое значение. Чтобы сразу увидеть, как меняется форма пульсовой волны при разных значениях давления, задайте параметры в калькуляторе ниже.

Что такое пульсовое давление и почему оно важно

Пульсовое давление $PP$ - это разность между систолическим $P_s$ и диастолическим $P_d$ артериальным давлением:

$PP = P_s - P_d.$

При типичном АД 120/80 мм рт. ст. пульсовое давление составляет 40 мм рт. ст. - это нормальный диапазон. Именно $PP$ определяет, насколько выражена пульсовая волна в периферических сосудах.

Рассчитать для своей задачи

Упрощённая физика: аорта и крупные артерии работают как буфер (эффект Виндкесселя). При каждом сокращении сердца стенка аорты растягивается, а в диастолу упруго сжимается и «досылает» кровь в периферию. Чем выше $PP$, тем сильнее систолический выброс и слабее диастолическая поддержка - волна добирается до прекапилляров и открывает их только в систолу. Возникает видимая пульсация.

Важно понимать, что прекапилляры в норме закрыты бо́льшую часть сердечного цикла - их открывает только систолическая волна давления. При нормальном $PP = 40$ мм рт. ст. амплитуды волны не хватает, чтобы вызвать полное спадение капилляра в диастолу: кровоток непрерывный, побледнения нет. При $PP = 60-80$ мм рт. ст. систолический пик достаточно высок, а диастолический спад достаточно глубок, чтобы периодически закрывать прекапиллярный сфинктер. Ноготь то розовеет (систола), то бледнеет (диастола) - именно это и называется капиллярным пульсом Квинке.

Техника выявления симптома Квинке

Симптом Квинке проверяют в двух стандартных точках:

Ногтевое ложе. Слегка надавите на кончик ногтя до появления бледного пятна. Уберите давление и наблюдайте: у здорового человека пятно равномерно розовеет обратно. При положительном симптоме граница бледного и красного участков ритмично смещается в такт пульсу.

Слизистая губы. Прижмите предметное стекло к нижней губе. При положительном симптоме видна ритмичная смена гиперемии и побледнения прямо под стеклом.

Для объективной оценки измеряют пульсовое давление: $PP \ge 60$ мм рт. ст. - порог, при котором симптом Квинке становится воспроизводимо положительным. При $PP \ge 80$ мм рт. ст. пульсация нередко видна без надавливания - на слизистой губ и даже на коже висков.

Рассчитать для своей задачи

Причины расширенного пульсового давления

Расширение $PP$ возникает, когда систолический выброс резко возрастает или диастолическое давление падает. Основные причины:

Аортальная недостаточность - главная и наиболее частая причина. При несостоятельности клапана аорты часть крови в диастолу возвращается обратно в левый желудочек. Диастолическое давление падает (иногда до 20-30 мм рт. ст.), систолическое за счёт компенсаторного увеличения ударного объёма растёт. $PP$ может достигать 100 мм рт. ст. и более. Симптом Квинке - один из классических периферических признаков аортальной недостаточности наряду с пляской каротид (симптом Мюссе) и пульсом Корригана.

Тиреотоксикоз. Избыток тиреоидных гормонов увеличивает сердечный выброс и снижает периферическое сосудистое сопротивление - $PP$ расширяется умеренно, симптом Квинке слабоположительный.

Тяжёлая анемия. Компенсаторная тахикардия и повышенный сердечный выброс при выраженном снижении гемоглобина (менее 70 г/л) дают расширение $PP$.

Артериовенозные фистулы (в том числе диализный шунт). Кровь, минующая капилляры, снижает диастолическое давление.

Лихорадка и сепсис (в гипердинамической фазе) - временное расширение $PP$ за счёт снижения периферического сопротивления.

Степени аортальной недостаточности и PP

Отечественная и европейская классификации аортальной недостаточности коррелируют с пульсовым давлением. При I-II степени $PP$ обычно 60-80 мм рт. ст., симптом Квинке выявляется только при надавливании. При III-IV степени $PP$ превышает 80-100 мм рт. ст., пульсация видна на губах без надавливания, определяется «танец артерий» на шее.

$\eta_{\text{регургитации}} \approx \frac{P_d^{\text{норм}} - P_d^{\text{факт}}}{P_s},$

где $P_d^{\text{норм}}$ - ожидаемое диастолическое давление по возрасту, $P_d^{\text{факт}}$ - фактическое. Это грубая оценка; для точной стратификации используют эхокардиографию (объём регургитации, фракция регургитации, площадь отверстия).

Другие классические периферические симптомы аортальной недостаточности, сопутствующие симптому Квинке:

• Пульс Корригана - скорый, высокий, «водоударный» пульс на лучевой артерии: быстро поднимается и так же быстро обрушивается, потому что в диастолу кровь возвращается назад через несостоятельный клапан.
• Симптом Мюссе - ритмичные кивательные движения головой в такт пульсу из-за пульсации сонных артерий.
• Симптом Дюрозье - двойной шум при аускультации бедренной артерии со слабым сдавлением стетоскопом: систолический шум (ток вперёд) плюс диастолический шум (ток назад).
• Симптом Хилла - систолическое давление на ногах выше, чем на руках, более чем на 20 мм рт. ст. (в норме разница не более 10-15 мм рт. ст.).

Пример разбора клинической задачи

Разберём типичную учебную формулировку: пациент 54 лет жалуется на одышку при нагрузке. При осмотре: видимая пульсация сонных артерий, АД 160/50 мм рт. ст. При надавливании на ноготь - ритмичная смена побледнения и гиперемии. Нужно оценить симптом Квинке и предположить диагноз.

Первый шаг - вычислить пульсовое давление:

$PP = P_s - P_d = 160 - 50 = 110 \text{ мм рт. ст.}$

Это резко расширенный $PP$. Норма - 30-50 мм рт. ст., порог симптома Квинке - 60 мм рт. ст. При 110 мм рт. ст. симптом не только положительный, но и, вероятно, виден без надавливания на слизистой губ.

Далее оцениваем клиническую картину: визуальная пульсация сонных артерий (симптом Мюссе), высокое систолическое давление при низком диастолическом, капиллярный пульс Квинке - классическая триада периферических признаков аортальной недостаточности. Диагноз требует подтверждения аускультацией (диастолический шум Флинта или Дюрозье) и эхокардиографией с допплерографией. Степень - вероятно III-IV, так как $PP > 80$ мм рт. ст. и пульсация выражена.

Такой подбор из показателей давления - именно тот сценарий, под который настроен калькулятор выше: задайте $P_s = 160$, $P_d = 50$ и посмотрите, как выглядит пульсовая волна капилляра при настолько широком $PP$.

Дифференциальный диагноз: капиллярный пульс и артериальный пульс

Термины «капиллярный пульс» и «симптом Квинке» часто путают с артериальным пульсом на периферии. Принципиальное различие:

• Артериальный пульс - пульсация крупных артерий (лучевая, сонная). Определяется пальпацией. Отражает вязкость крови, эластичность стенки, форму волны.
• Капиллярный пульс Квинке - пульсация прекапиллярного русла, которое в норме сглаживает пульсацию. Определяется визуально при надавливании на ноготь или губу.

Чисто «капиллярная» пульсация возникает только при выраженном расширении $PP$, тогда как изменения артериального пульса (высокий, скорый пульс Корригана) при аортальной недостаточности связаны с тем же механизмом - резким систолическим подъёмом и быстрым диастолическим падением волны давления.

Рассчитать для своей задачи

Частые ошибки

• Не переводить в пульсовое давление. Студенты нередко смотрят только на систолическое давление и пропускают расширенный $PP$. Всегда считайте $PP = P_s - P_d$.
• Путать симптом Квинке с отёком Квинке. Отёк Квинке (ангионевротический отёк) - аллергическое или наследственное состояние с отёком подкожной клетчатки. Капиллярный пульс Квинке - гемодинамический феномен, никакого отёка нет.
• Ложноположительный результат при холоде. Вазоспазм от холода может имитировать пульсирующее покраснение. Проверять симптом нужно при тёплых руках и комнатной температуре.
• Забывать о сниженном $PP$. $PP < 25$ мм рт. ст. - признак серьёзной гемодинамической проблемы (стеноз аорты, тампонада). Симптом Квинке при этом отрицателен, но сам по себе низкий $PP$ требует внимания.
• Игнорировать другие периферические признаки. При аортальной недостаточности симптом Квинке всегда сопровождается пульсом Корригана, симптомом Дюрозье и шумом регургитации. Изолированная оценка одного симптома неполна.

FAQ

Что такое симптом Квинке и как его правильно проверить? Симптом Квинке - это видимая пульсация капилляров ногтевого ложа или слизистой губы при расширенном пульсовом давлении ($PP \ge 60$ мм рт. ст.). Проверяется надавливанием на ноготь до побледнения дистальной части: при положительном симптоме граница бледного и розового участков ритмично смещается в такт пульсу с частотой сердечных сокращений. Дополнительный метод - предметное стекло, прижатое к нижней губе. Важно соблюдать условия: тёплое помещение, тёплые руки, хорошее освещение.

При каких заболеваниях симптом Квинке положительный? Чаще всего - при аортальной недостаточности (основная причина), тиреотоксикозе, тяжёлой анемии (гемоглобин ниже 70 г/л), артериовенозных фистулах, гипердинамической фазе сепсиса. В редких случаях - при болезни Пейджета кости (высокий сердечный выброс за счёт анастомозов в кости), при тяжёлой беременности, крупных артериовенозных мальформациях. Симптом специфичен для состояний с увеличенным ударным объёмом или сниженным диастолическим давлением.

Чем отличается симптом Квинке от отёка Квинке? Совпадает только фамилия автора описания - Генрих Квинке описал оба явления в XIX веке. Симптом Квинке (капиллярный пульс) - гемодинамический феномен: пульсация прекапилляров при расширенном пульсовом давлении. Никакого воспаления и отёка нет. Отёк Квинке (ангионевротический отёк) - иммунный (IgE-зависимый) или наследственный (дефицит ингибитора C1-эстеразы) процесс с острым отёком подкожной клетчатки и слизистых (губы, гортань, кишечник). Механизмы, неотложная помощь и лечение принципиально разные: при отёке Квинке нужны адреналин и антигистаминные, при капиллярном пульсе Квинке лечат основное заболевание.

Коротко

Капиллярный пульс Квинке возникает, когда пульсовое давление $PP = P_s - P_d$ достигает 60 мм рт. ст. и выше. При таком $PP$ пульсовая волна проникает в прекапиллярное русло и создаёт видимую ритмичную смену побледнения и гиперемии у ногтевого ложа. Главная причина - аортальная недостаточность; реже тиреотоксикоз, анемия, артериовенозные фистулы. Симптом выявляют лёгким надавливанием на ноготь или прижатием стекла к губе. При $PP \ge 80$ мм рт. ст. пульсация видна без надавливания.