Шум Дюрозье: что это, механизм и где выслушивать

Шум Дюрозье (Duroziez) - это двойной систоло-диастолический шум, который выслушивается над крупной артерией, чаще всего над бедренной, когда её слегка сдавливают мембраной стетоскопа. Он относится к периферическим признакам аортальной недостаточности и появляется потому, что при этом пороке кровь движется по аорте и крупным артериям в две стороны: в систолу - вперёд, в диастолу - частично назад. Ниже разберём, как именно возникает этот звук, при каких условиях он появляется, как его правильно выслушать и не перепутать с похожими признаками. Чтобы сразу почувствовать связь давления и обратного тока крови, покрути калькулятор ниже: задай систолическое и диастолическое давление и посмотри, когда обратный диастолический поток становится достаточно глубоким, чтобы дать двойной шум.

Что такое шум Дюрозье

Шум Дюрозье - это аускультативный феномен над периферической артерией. В норме над бедренной артерией при лёгком сдавлении слышен один короткий систолический тон: кровь в крупном сосуде течёт только вперёд, толчком в систолу. При аортальной недостаточности картина меняется. Аортальный клапан не закрывается полностью, и в диастолу часть крови возвращается из аорты обратно в левый желудочек. Это создаёт перепад давления, который заставляет кровь в крупных артериях колебаться в обе стороны.

Когда врач сдавливает бедренную артерию и создаёт в ней искусственное сужение, через это сужение кровь проходит с турбулентностью дважды за цикл: вперёд в систолу и назад в диастолу. Турбулентность и есть источник звука. Получается не один, а два шума подряд - отсюда название «двойной шум Дюрозье».

Сам признак описал французский врач Поль Дюрозье ещё в XIX веке, и с тех пор он остаётся одним из классических прикроватных тестов на аортальную недостаточность. Его ценность в том, что для выявления не нужно ничего, кроме стетоскопа: до эпохи эхокардиографии именно набор периферических признаков позволял заподозрить порок и оценить его выраженность. Сегодня шум Дюрозье - скорее учебный и скрининговый феномен, но понимать его механизм важно: он наглядно показывает, как гемодинамика порока проявляется на периферии.

Механизм: почему шум двойной

Рассчитать для своей задачи

Разберём механизм по шагам. Главная причина - широкое пульсовое давление, то есть большая разница между систолическим и диастолическим давлением. При аортальной недостаточности систолическое давление высокое (левый желудочек выбрасывает увеличенный объём крови), а диастолическое - низкое (часть крови утекает обратно в желудочек, и давление в аорте быстро падает).

Пульсовое давление считается просто:

$PP = SBP - DBP,$

где $SBP$ - систолическое, $DBP$ - диастолическое артериальное давление. В норме $PP$ около 40 мм рт. ст. При значимой аортальной недостаточности оно достигает 80-100 мм рт. ст. и выше. Именно этот большой перепад раскачивает столб крови в крупных артериях: сильный толчок вперёд в систолу и заметный откат назад в диастолу.

Когда артерию сдавливают стетоскопом, оба эти потока проходят через сужение турбулентно. Первый шум (систолический) есть и в норме при сдавлении любой артерии. А вот второй шум (диастолический), направленный навстречу, появляется только тогда, когда есть значимый обратный ток крови. Поэтому именно диастолический компонент - диагностически ценная часть шума Дюрозье.

Рассчитать для своей задачи

Как правильно выслушивать

Техника здесь принципиальна - при неправильном сдавлении легко получить и ложный результат, и пропустить настоящий признак.

1. Найдите пульсацию бедренной артерии в паховой области, ниже паховой связки.
2. Поставьте мембрану стетоскопа над артерией.
3. Постепенно усиливайте давление мембраной, пока не появится шум. Сначала возникает один систолический шум.
4. При дальнейшем сдавлении при аортальной недостаточности добавляется второй, диастолический шум, направленный в противоположную сторону. Это и есть положительный двойной шум Дюрозье.

Слишком слабое сдавление не даст турбулентности вовсе, слишком сильное - полностью перекроет артерию, и шумов тоже не будет. Признак Дюрозье ищут в «окне» промежуточного давления, где есть сужение, но кровоток сохранён.

Связь с тяжестью порока

Чем тяжелее аортальная недостаточность, тем больше регургитантная фракция - доля выброшенной крови, которая возвращается обратно в желудочек. Эта доля напрямую определяет глубину обратного диастолического тока. В калькуляторе выше видно: при умеренном пульсовом давлении и нормальном диастолическом обратный поток мал, и шум остаётся однотонным. Снизьте диастолическое давление и расширьте пульсовое - обратный поток углубляется, и шум становится двойным.

Поэтому шум Дюрозье - не просто «есть или нет», а градуируемый признак. Чем он отчётливее и чем шире сопровождающее его пульсовое давление, тем выраженнее регургитация. Но это качественная, ориентировочная оценка: точную регургитантную фракцию измеряют эхокардиографией, а не на слух.

Полезно держать в голове ориентиры. При лёгкой аортальной недостаточности регургитантная фракция обычно ниже 30 процентов, диастолическое давление сохраняется близким к норме, и двойной шум чаще не выслушивается. При умеренной фракция составляет примерно 30-50 процентов, пульсовое давление расширяется, и диастолический компонент начинает появляться. При тяжёлой регургитантная фракция превышает 50 процентов, диастолическое давление резко падает, пульсовое давление становится очень широким, и двойной шум Дюрозье выслушивается отчётливо вместе с другими периферическими признаками. Калькулятор выше воспроизводит эту логику: оценка регургитантной фракции и появление двойного шума завязаны на те же два параметра - систолическое и диастолическое давление.

Шум Дюрозье и другие признаки аортальной недостаточности

Шум Дюрозье редко встречается в одиночку. Широкое пульсовое давление порождает целую группу периферических признаков, и на экзаменах их любят спрашивать вместе:

• Двойной тон Траубе - два громких тона над бедренной артерией без всякого сдавления (Дюрозье - это два шума при сдавлении, их часто путают).
• Симптом Корригана - скорый, высокий и быстро спадающий пульс («пульс водяного молота»).
• Симптом де Мюссе - ритмичное покачивание головы в такт пульсу.
• Симптом Квинке - видимая пульсация капилляров ногтевого ложа при лёгком надавливании.
• Симптом Мюллера - пульсация язычка мягкого нёба.

Все они - следствие одного и того же: большого пульсового давления при аортальной недостаточности. Поэтому, найдя один признак, имеет смысл проверить остальные: вместе они складываются в убедительную клиническую картину.

Частые ошибки

• Путают шум Дюрозье и тон Траубе. Траубе - два тона без сдавления, Дюрозье - два шума при сдавлении артерии. Это разные признаки одного порока.
• Слишком сильно сдавливают артерию. При полном пережатии кровоток прекращается и шумов нет. Нужно промежуточное давление.
• Считают значимым только систолический компонент. Систолический шум при сдавлении есть и в норме. Диагностически ценен именно диастолический (обратный) шум.
• Забывают про абсолютные значения давления. Шум Дюрозье связан с широким пульсовым давлением; нормальное $PP$ около 40 мм рт. ст. редко даёт двойной шум.
• Считают признак точной мерой тяжести. Это качественная оценка, она не заменяет эхокардиографию.

FAQ

При каком пороке появляется шум Дюрозье? Прежде всего при аортальной недостаточности (недостаточности аортального клапана). Реже двойной шум над артерией бывает при других состояниях с очень высоким сердечным выбросом и широким пульсовым давлением - например, при тяжёлой анемии, тиреотоксикозе, открытом артериальном протоке.

Чем шум Дюрозье отличается от двойного тона Траубе? Тон Траубе - это два громких тона над бедренной артерией, слышимых без сдавления. Шум Дюрозье - это два шума (систолический и диастолический), которые появляются именно при дозированном сдавлении артерии стетоскопом. Оба признака указывают на аортальную недостаточность, но это разные феномены.

Можно ли по шуму Дюрозье оценить тяжесть аортальной недостаточности? Только ориентировочно. Чем отчётливее диастолический компонент и шире пульсовое давление, тем тяжелее регургитация. Точную регургитантную фракцию и площадь отверстия определяют по эхокардиографии, а не на слух.

Коротко

Шум Дюрозье - двойной систоло-диастолический шум над бедренной артерией при её дозированном сдавлении, признак аортальной недостаточности. Его причина - широкое пульсовое давление $PP = SBP - DBP$: в систолу кровь толчком идёт вперёд, в диастолу часть её возвращается назад, и оба потока турбулентно проходят через искусственное сужение. Диагностически ценен именно диастолический (обратный) компонент: он появляется только при значимом обратном токе крови. Шум входит в группу периферических признаков порока вместе с симптомами Корригана, де Мюссе, Квинке и тоном Траубе, но для точной оценки тяжести нужна эхокардиография.