Поясничный треугольник Пти: границы, дно и грыжа

Поясничный треугольник Пти, или нижний поясничный треугольник, - это небольшая область задней брюшной стенки в поясничной зоне, где мышечный слой особенно тонок. Его описал французский хирург Жан-Луи Пти ещё в XVIII веке, и до сих пор эта область важна и для анатомов, и для хирургов: именно здесь возникает редкая поясничная грыжа. На экзамене по анатомии чаще всего просят назвать три границы треугольника и сказать, что образует его дно, а в клинике - объяснить, почему это место слабое. Ниже разберём строение по слоям, отличие от соседнего четырёхугольника Грюнфельда и механизм грыжи. Чтобы сразу увидеть, как форма треугольника зависит от взаимного положения мышц, покрутите калькулятор ниже: он строит схему и считает площадь слабого окна.

Где находится треугольник Пти

Поясничный треугольник Пти расположен в нижнем отделе поясничной области, чуть выше гребня подвздошной кости, между двумя крупными мышцами. Если положить ладонь на бок чуть ниже талии, ближе к спине, то под ней окажется именно эта зона. Треугольник обращён основанием вниз, а вершиной вверх - это первое, что стоит запомнить, потому что ориентация сразу подсказывает, какая из границ где находится.

Рассчитать для своей задачи

Область парная - треугольник Пти есть и слева, и справа. Размер его непостоянен: у одних людей мышцы сходятся почти вплотную и треугольник едва заметен, у других между ними остаётся широкий промежуток. Именно от этого размера во многом зависит, насколько место уязвимо.

Чтобы не путать ориентацию, удобно держать в голове простой образ: треугольник стоит на гребне подвздошной кости, как на полке, а две мышцы поднимаются от этой полки вверх и сходятся над ней. Передняя мышца (наружная косая) уходит вперёд и в сторону живота, задняя (широчайшая) - назад и к позвоночнику. Между ними и остаётся та самая щель, которую анатомы называют нижним поясничным треугольником. Эта геометрия - основание внизу, вершина вверху, две сходящиеся стороны - полностью повторяется в калькуляторе, поэтому, меняя углы, вы наглядно видите ту же картину, что и на препарате.

Границы поясничного треугольника Пти

У треугольника Пти три границы, и каждую образует свой анатомический ориентир. Это классический вопрос на коллоквиуме, поэтому формулировать их нужно точно:

• Основание (снизу) - гребень подвздошной кости $crista\ iliaca$. Это костный ориентир, на который треугольник опирается.
• Латеральная сторона (спереди) - задний край наружной косой мышцы живота $musculus\ obliquus\ externus\ abdominis$.
• Медиальная сторона (сзади) - передний, или латеральный, край широчайшей мышцы спины $musculus\ latissimus\ dorsi$.

Эти две мышцы расходятся кверху от гребня и оставляют между собой треугольный промежуток. Чем больше угол между их краями, тем шире окно - это хорошо видно в калькуляторе выше: при увеличении углов площадь треугольника растёт.

Рассчитать для своей задачи

Что образует дно треугольника

Три перечисленные границы - это только контур окна. Самое важное с точки зрения слабости - то, что лежит в его глубине, то есть дно треугольника. Дно поясничного треугольника Пти образует внутренняя косая мышца живота $musculus\ obliquus\ internus\ abdominis$, а точнее её апоневроз. Здесь нет наслоения нескольких мышц, как в большинстве участков брюшной стенки, - стенку держит фактически один тонкий слой.

Именно поэтому область называют слабым местом задней брюшной стенки: где толстый многослойный мышечный массив сменяется одиночным тонким слоем, там и возникает точка наименьшего сопротивления. Площадь этого окна, которую считает калькулятор, - наглядная мера слабости: чем оно больше, тем легче через него выпячиваются внутренние органы.

Полезно представлять брюшную стенку как несколько слоёв, наложенных друг на друга. В большинстве участков их три - наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы, - и каждый слой страхует соседний. В дне треугольника Пти эта защита редеет: снаружи мышечного покрытия фактически нет, поскольку именно края наружной косой и широчайшей мышцы образуют контур окна, а не его покрышку. Остаётся преимущественно внутренняя косая мышца. Поэтому площадь треугольника - это не абстрактная геометрия, а прямая мера того, какой участок стенки лишён обычного мышечного резерва.

Чем треугольник Пти отличается от треугольника Грюнфельда

Студенты часто путают два поясничных образования, потому что они соседствуют и оба связаны с грыжами. Различать их нужно чётко:

• Нижний поясничный треугольник Пти - поверхностный, обращён вершиной вверх; его границы описаны выше, дно - внутренняя косая мышца.
• Верхний поясничный треугольник, или четырёхугольник Грюнфельда-Лесгафта - лежит глубже и выше. Его границы образуют XII ребро и нижняя задняя зубчатая мышца сверху, внутренняя косая мышца спереди, мышца, выпрямляющая позвоночник, сзади. Дно - апоневроз поперечной мышцы живота.

Главное отличие: Пти - поверхностный и нижний, Грюнфельда - глубокий и верхний. Поясничные грыжи через четырёхугольник Грюнфельда встречаются даже чаще, чем через треугольник Пти, но классический «учебный» пример слабого места - всё же треугольник Пти.

Как возникает поясничная грыжа Пти

Поясничная грыжа Пти - это выпячивание брюшины и внутренних органов через слабое окно треугольника наружу, под кожу поясницы. Механизм такой же, как у любой грыжи: при повышении внутрибрюшного давления (подъём тяжести, кашель, натуживание) содержимое брюшной полости давит на стенку, и в самом слабом месте - там, где дно образовано лишь тонким слоем внутренней косой мышцы, - стенка не выдерживает.

Чем больше площадь треугольника, тем шире грыжевые ворота и тем выше вероятность выпячивания. Поэтому в калькуляторе размер окна напрямую связан с оценкой риска: узкий треугольник - низкий риск, широкий - повышенный. Грыжи Пти бывают врождёнными, когда мышцы изначально расходятся широко, и приобретёнными - после травм, операций или у людей с ослабленными мышцами.

Как распознать и подтвердить грыжу Пти

Клинически поясничная грыжа Пти проявляется мягким выпячиванием в поясничной области, которое заметнее в положении стоя и при натуживании и обычно уменьшается или исчезает в положении лёжа. Часто она безболезненна и долго остаётся незамеченной, потому что находится в стороне от привычных зон осмотра. Из-за этого её легко принять за липому или другое поверхностное образование, и без знания анатомии треугольника правильный диагноз поставить трудно.

Подтверждают диагноз обычно ультразвуковым исследованием или компьютерной томографией: они показывают сам дефект в стенке на уровне треугольника и его содержимое. Точная локализация грыжевых ворот относительно гребня подвздошной кости и двух мышц, образующих границы, важна для хирурга, который планирует закрытие дефекта. Понимание того, что дно образовано лишь внутренней косой мышцей, объясняет, почему ушивание одним швом ненадёжно и почему часто используют сетчатый протез, перекрывающий всё слабое окно с запасом.

Частые ошибки

• Путать границы местами. Латеральная сторона - наружная косая мышца, медиальная - широчайшая мышца спины, а не наоборот. Ориентир: широчайшая лежит сзади и медиальнее.
• Называть дно неправильно. Дно треугольника Пти образует внутренняя косая мышца, а не поперечная. Поперечная мышца образует дно у четырёхугольника Грюнфельда.
• Смешивать Пти и Грюнфельда. Это два разных образования: Пти - нижний и поверхностный, Грюнфельда - верхний и глубокий. Их границы и дно различаются.
• Считать треугольник постоянным по размеру. Площадь сильно варьирует у разных людей; именно широкий промежуток повышает риск грыжи.
• Забывать про костное основание. Основание треугольника - это гребень подвздошной кости, костный ориентир, а не мышца.

FAQ

Какие границы у поясничного треугольника Пти? Три границы: основание - гребень подвздошной кости, латеральная сторона - задний край наружной косой мышцы живота, медиальная сторона - передний край широчайшей мышцы спины. Дно образует внутренняя косая мышца.

Почему треугольник Пти называют слабым местом? Потому что в его дне стенку держит всего один тонкий слой - внутренняя косая мышца, без обычного наслоения нескольких мышц. Это точка наименьшего сопротивления, через которую при повышении внутрибрюшного давления возникает поясничная грыжа.

Чем треугольник Пти отличается от четырёхугольника Грюнфельда? Треугольник Пти - нижний и поверхностный, его дно образует внутренняя косая мышца. Четырёхугольник Грюнфельда-Лесгафта лежит выше и глубже, ограничен XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, а его дно - апоневроз поперечной мышцы живота.

Коротко

Поясничный треугольник Пти - это нижний поясничный треугольник, ограниченный гребнем подвздошной кости снизу, задним краем наружной косой мышцы сбоку и передним краем широчайшей мышцы спины сзади; его дно образует внутренняя косая мышца. Из-за единственного тонкого слоя в дне это слабое место задней брюшной стенки, где возникает поясничная грыжа Пти. От соседнего четырёхугольника Грюнфельда он отличается тем, что лежит ниже и поверхностнее.