Санториниев проток: анатомия и клиническое значение

Поджелудочная железа устроена так, что её секрет может покидать орган двумя путями. Главный из них - Вирсунгов проток - хорошо известен студентам и врачам. Второй путь, санториниев проток, нередко остаётся в тени, хотя именно он определяет клинику целого ряда состояний - от рецидивирующего панкреатита до аномалий развития. Ниже разберём строение добавочного протока, его эмбриологическое происхождение и то, как распределяется панкреатический сок между двумя путями оттока. Чтобы сразу почувствовать эти соотношения в цифрах, покрути калькулятор - он показывает потоки через оба протока и давление при нарастающем стенозе.

Анатомия и топография

Санториниев проток (ductus pancreaticus accessorius, добавочный панкреатический проток) - это небольшой выводной путь, дренирующий преимущественно верхнюю часть головки поджелудочной железы и крючковидный отросток. Своё название он получил в честь итальянского анатома Джованни Доменико Санторини (1681-1737), описавшего его в 1724 году.

В типичном варианте добавочный проток открывается самостоятельным устьем в двенадцатиперстную кишку через малый дуоденальный сосочек (papilla duodeni minor). Малый сосочек расположен на 2-3 см выше большого дуоденального сосочка (фатерова сосочка) - примерно на уровне перехода нисходящей части двенадцатиперстной кишки в горизонтальную. В отличие от большого сосочка, где есть сфинктер Одди, малый сосочек часто лишён выраженного мышечного аппарата или имеет рудиментарный сфинктер.

В большинстве случаев Санториниев проток анастомозирует с главным панкреатическим протоком (Вирсунговым) внутри головки железы, образуя добавочный путь оттока. Диаметр добавочного протока в норме составляет около 1-2 мм, то есть заметно меньше главного (3-4 мм у взрослых).

Рассчитать для своей задачи

Эмбриологическое происхождение

Чтобы понять, почему вообще существуют два протока, нужно вернуться к эмбриологии. Поджелудочная железа закладывается из двух зачатков - вентрального и дорсального.

Дорсальный зачаток появляется первым (около 5-й недели эмбриогенеза). Именно он формирует тело и хвост железы, а также большую часть головки. Проток дорсального зачатка - это и есть будущий Санториниев проток в своём исходном виде.

Вентральный зачаток закладывается несколько позже и поворачивается вместе с двенадцатиперстной кишкой, прирастая к дорсальному зачатку. Проток вентрального зачатка соединяется с общим желчным протоком и открывается в большой сосочек - это будущий Вирсунгов проток.

В норме на 7-8-й неделе внутриутробного развития два протока сливаются: главным становится дистальная часть дорсального + весь вентральный проток. Проксимальная часть дорсального протока при этом сохраняется как добавочный, то есть Санториниев.

Рассчитать для своей задачи

Таким образом, два протока - не просто анатомическая избыточность, а результат слияния двух самостоятельных закладок. Этот факт имеет прямое клиническое следствие.

Варианты строения и pancreas divisum

Описанный выше «нормальный» сценарий слияния реализуется примерно в 60-70% случаев. В остальных вариантах степень соединения протоков различается, и это важно для практики.

Полный pancreas divisum - наиболее клинически значимая аномалия, встречающаяся у 5-10% людей. При ней вентральный и дорсальный зачатки не сливаются вовсе. В результате Вирсунгов проток дренирует только небольшой вентральный отдел головки (крючковидный отросток), а через Санториниев проток и малый сосочек вынуждена проходить большая часть панкреатического сока - из тела, хвоста и верхней головки.

Малый сосочек при этом несёт функциональную нагрузку, к которой он, как правило, не приспособлен: его устье узкое, сфинктерный аппарат слабый, а объёмы секрета - значительные. Именно это несоответствие пропускной способности и реального потока объясняет, почему pancreas divisum ассоциирован с хроническим панкреатитом, рецидивирующими болями и расширением дорсального протока.

Частичный pancreas divisum - протоки соединены, но анастомоз неполный или имеет функционально малый просвет. Клинические проявления могут быть схожи с полной формой.

Рудиментарный добавочный проток - Санториниев проток есть, но не открывается в двенадцатиперстную кишку: его устье облитерировано. В этом случае весь панкреатический сок дренируется исключительно через Вирсунгов проток и большой сосочек.

Физиология панкреатического дренажа

В норме через Вирсунгов проток проходит преобладающая часть секрета. Оба протока сообщаются внутри железы, поэтому при нормальной анатомии распределение потоков определяется соотношением сопротивлений на уровне двух сосочков.

Базовая секреция поджелудочной железы у взрослых составляет около 200 мл/ч натощак и возрастает до 500-700 мл/ч при стимуляции (секретин, холецистокинин, приём пищи). Суммарная суточная продукция - около 1,5-2 л панкреатического сока.

Давление в панкреатических протоках в норме составляет около 1,5 кПа (15 мм вод. ст.). При стенозе главного протока (рубцовом, опухолевом или на фоне острого панкреатита) давление растёт нелинейно: при значительном сужении небольшое уменьшение остаточного просвета даёт непропорционально большой прирост давления. Этот эффект хорошо виден на правом графике калькулятора выше: при стенозе 50% давление удваивается, а при 75% - возрастает в 16 раз.

Клиническое значение и патология

Санториниев проток редко упоминается при рутинных исследованиях - и именно поэтому его патология нередко пропускается.

Острый рецидивирующий панкреатит при pancreas divisum. Если большая часть железы дренируется через узкий малый сосочек, любой эпизод его отёка (например, при употреблении алкоголя или жирной пищи) может вызвать острую протоковую гипертензию с болью и ферментемией. На МРТ с секретиновой нагрузкой можно увидеть характерное расширение дорсального протока.

Опухоли головки поджелудочной железы. При раке головки, сдавливающем главный проток, добавочный проток может стать путём обходного дренажа - если он достаточно развит и проходим. В части случаев это определяет, насколько выражена картина «обструктивного панкреатита» выше сужения.

Хронический панкреатит и протоковые камни. Камни, образующиеся в главном протоке, могут мигрировать в добавочный через место их анастомоза. Это осложняет клинику и требует отдельного дренирования.

Диагностика. Санториниев проток хорошо виден на МРТ-холангиопанкреатографии (МРХПГ) - особенно при введении секретина, который усиливает секрецию и «раздувает» протоки. При ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) контрастирование добавочного протока через малый сосочек технически возможно, но требует отдельной канюляции.

Частые ошибки

• Путаница с Вирсунговым протоком. Вирсунгов - главный, открывается в большой дуоденальный сосочек вместе с общим желчным протоком. Санториниев - добавочный, открывается в малый сосочек выше. Перепутать их на экзамене - распространённая ошибка.
• Считать малый сосочек анатомической мелочью. При pancreas divisum именно через него проходит основной объём секрета. Его функциональная нагрузка в этом случае сопоставима с фатеровым сосочком.
• Забыть об эмбриологии. Вопрос «из какого зачатка образовался Санториниев проток» - стандартный на экзамене по нормальной анатомии. Ответ: из проксимальной части протока дорсального зачатка.
• Думать, что pancreas divisum всегда симптоматична. У большинства людей с этой аномалией нет никаких жалоб. Клиника развивается лишь при достаточном объёме секреции и при относительной узости малого сосочка.
• Игнорировать Санториниев проток при интерпретации МРТ. На МРХПГ добавочный проток виден у большинства пациентов - и его отсутствие в нужном месте или непривычный ход может быть признаком аномалии, а не артефакта.

FAQ

Что такое Санториниев проток и где он открывается? Санториниев проток (ductus pancreaticus accessorius) - добавочный выводной проток поджелудочной железы. Он дренирует верхнюю часть головки железы и открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно через малый дуоденальный сосочек, который расположен на 2-3 см проксимальнее большого (фатерова) сосочка.

Чем pancreas divisum отличается от нормальной анатомии? При pancreas divisum вентральный и дорсальный зачатки поджелудочной железы в эмбриогенезе не слились. В результате Санториниев проток берёт на себя дренаж большей части железы, хотя его устье - малый сосочек - имеет ограниченную пропускную способность. Это несоответствие и лежит в основе рецидивирующего панкреатита при данной аномалии. Встречается у 5-10% людей.

Можно ли лечить pancreas divisum эндоскопически? Да. Эндоскопическое расширение малого дуоденального сосочка (малая папиллосфинктеротомия) или установка пластикового стента через него снижает протоковую гипертензию. У части пациентов это уменьшает частоту приступов панкреатита. При неэффективности - хирургическое создание дополнительного анастомоза протока с кишкой (панкреатикоеюностомия).

Коротко

Санториниев проток - добавочный панкреатический проток, образующийся из проксимальной части протока дорсального зачатка. В норме он открывается в малый дуоденальный сосочек и дренирует верхнюю долю головки железы, анастомозируя с главным Вирсунговым протоком. При pancreas divisum - аномалии нарушенного слияния зачатков (5-10% популяции) - через него проходит основная часть панкреатического сока, что при узком устье ведёт к протоковой гипертензии и рецидивирующему панкреатиту. Знание анатомии добавочного протока принципиально для правильной интерпретации МРХПГ и выбора тактики при панкреатите неясной этиологии.