Симптом Кохера при аппендиците: что это и как оценивают

Симптом Кохера - это характерная миграция боли при остром аппендиците: боль начинается в верхней части живота, в эпигастрии или вокруг пупка, а через несколько часов смещается вниз и вправо, в правую подвздошную область. Именно это перемещение, а не сама по себе боль, делает признак ценным для диагностики: оно отражает, как воспаление червеобразного отростка переходит от разлитого висцерального раздражения к локальному раздражению брюшины. Ниже разберём, почему боль мигрирует, какое диагностическое значение имеет симптом Кохера, как он входит в шкалу Альварадо и где студенты-медики чаще всего ошибаются при описании этого признака. Чтобы сразу увидеть, как отдельные симптомы складываются в оценку вероятности аппендицита, отметьте признаки в калькуляторе ниже.

Что такое симптом Кохера

Симптом Кохера (его также называют симптомом Кохера-Волковича) - это перемещение боли из эпигастральной или околопупочной области в правую подвздошную область при остром аппендиците. Назван он в честь швейцарского хирурга Эмиля Теодора Кохера. Боль не появляется сразу в правом нижнем углу живота: пациент обычно сначала жалуется на неопределённую боль в верхней части живота или вокруг пупка, которую легко принять за гастрит или несварение. Через несколько часов, чаще в интервале от двух до двенадцати, боль концентрируется в правой подвздошной области, в районе точки Мак-Бернея.

Рассчитать для своей задачи

Важно понимать: симптом Кохера описывает именно динамику, последовательность во времени. Если боль с самого начала была только в правой подвздошной области и никуда не мигрировала, симптом Кохера считается отрицательным, даже если аппендицит есть. Поэтому в истории болезни всегда фиксируют, где боль началась и куда переместилась.

Почему боль мигрирует

Миграция боли объясняется тем, что червеобразный отросток на разных стадиях воспаления раздражает разные типы нервных окончаний. В начале воспаления растягивается стенка отростка и повышается давление внутри него. Это раздражает висцеральные болевые волокна, которые идут вместе с симпатическими нервами и дают плохо локализованную, тупую боль. Висцеральная боль от средней кишки, к которой относится аппендикс, проецируется в околопупочную и эпигастральную область - отсюда первая, размытая фаза.

По мере прогрессирования воспаление переходит на серозную оболочку отростка и на прилежащий участок париетальной брюшины. Париетальная брюшина иннервируется соматическими нервами, которые дают чёткую, острую и точно локализованную боль прямо над местом воспаления, то есть в правой подвздошной области. Смена висцеральной фазы на соматическую и есть тот момент, когда боль мигрирует и становится локальной.

Рассчитать для своей задачи

Эта двухфазная природа боли - ключ к пониманию симптома Кохера. Размытая ранняя боль и точная поздняя боль исходят от одного и того же органа, но передаются по разным путям. Поэтому миграция боли в правую подвздошную область считается более специфичным признаком, чем просто боль в животе.

Диагностическое значение симптома Кохера

Сам по себе ни один симптом аппендицита не ставит диагноз - его собирают из совокупности признаков. Но симптом Кохера ценят за высокую специфичность: характерная миграция боли встречается при аппендиците значительно чаще, чем при большинстве других причин боли в животе. Поэтому положительный симптом Кохера заметно повышает вероятность аппендицита, тогда как его отсутствие диагноз не исключает.

В клинической практике симптом Кохера почти всегда оценивают вместе с другими признаками: болезненностью в точке Мак-Бернея, симптомом Щёткина-Блюмберга (боль при резком отдёргивании руки), симптомом Ровзинга, повышением температуры и изменениями в анализе крови. Чтобы формализовать эту совокупность, используют балльные шкалы - и в них миграция боли занимает своё фиксированное место.

Симптом Кохера в шкале Альварадо

Шкала Альварадо (мнемоника MANTRELS) - самый известный способ численно оценить вероятность острого аппендицита. Каждому признаку присвоен вес в баллах, а сумма от 0 до 10 относит пациента к одной из групп риска. Симптом Кохера входит в шкалу как компонент миграции боли и даёт 1 балл.

Полный список весов выглядит так:

$\text{Альварадо} = M + A + N + T + R + E + L + S,$

где компоненты и их веса:

• $M$ - миграция боли, симптом Кохера: 1 балл;
• $A$ - анорексия: 1 балл;
• $N$ - тошнота или рвота: 1 балл;
• $T$ - болезненность в правой подвздошной области: 2 балла;
• $R$ - симптом отдачи, Щёткина-Блюмберга: 1 балл;
• $E$ - повышение температуры от 37,3 °C: 1 балл;
• $L$ - лейкоцитоз от 10 на 10 в девятой степени на литр: 2 балла;
• $S$ - сдвиг лейкоформулы влево: 1 балл.

Максимум - 10 баллов. Трактовка суммы по группам риска:

$$\text{риск} = \begin{cases} \text{маловероятен}, & 0 \le S \le 4, \\ \text{возможен}, & 5 \le S \le 6, \\ \text{вероятен}, & 7 \le S \le 10. \end{cases}$$

Симптом Кохера даёт всего 1 балл из 10, поэтому в одиночку он не переводит пациента в группу высокого риска. Но в сочетании с болезненностью в правой подвздошной области (2 балла) и лейкоцитозом (2 балла) он часто оказывается тем баллом, который сдвигает сумму из зоны наблюдения в зону подозрения. Калькулятор в начале статьи показывает этот вклад наглядно: снимите галочку с миграции боли - и увидите, как сумма падает и как меняется группа риска.

Частые ошибки

• Путают симптом Кохера с локализацией боли. Симптом Кохера - это не «боль в правой подвздошной области», а именно её перемещение туда из эпигастрия. Боль, которая сразу возникла справа внизу, симптомом Кохера не является.
• Считают симптом Кохера обязательным. Он встречается часто, но не у всех пациентов. Отсутствие миграции боли не исключает аппендицит, особенно при атипичном расположении отростка.
• Забывают про временной интервал. Между началом боли в эпигастрии и её смещением проходит, как правило, несколько часов. Если описать миграцию как мгновенную, картина перестаёт соответствовать симптому Кохера.
• Смешивают симптом Кохера с симптомом Волковича-Кохера в обратном порядке. Это одно и то же явление; важно лишь правильно указать направление - из верхней части живота в правую подвздошную область, а не наоборот.
• Переоценивают один признак. Ни симптом Кохера, ни любой другой отдельный симптом не ставит диагноз. Диагноз - всегда совокупность, что и отражает балльная шкала.

FAQ

Куда мигрирует боль при положительном симптоме Кохера? Боль начинается в эпигастральной или околопупочной области, а затем смещается вниз и вправо, в правую подвздошную область, к точке Мак-Бернея. Именно это направление - сверху вниз и справа - характерно для аппендицита.

Сколько баллов даёт симптом Кохера в шкале Альварадо? Миграция боли даёт 1 балл из 10 возможных. Это немного, но в сочетании с болезненностью в правой подвздошной области и лейкоцитозом, которые весят по 2 балла, симптом Кохера часто оказывается решающим для перехода в более высокую группу риска.

Может ли быть аппендицит без симптома Кохера? Да. Симптом Кохера специфичен, но не обязателен. При атипичном расположении отростка или у некоторых пациентов боль может сразу локализоваться в правой подвздошной области или иметь иную картину. Отсутствие миграции боли не исключает диагноз.

Коротко

Симптом Кохера - это миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область при остром аппендиците, отражающая переход от висцеральной фазы воспаления к соматической. Признак высокоспецифичен: его наличие заметно повышает вероятность аппендицита, а отсутствие диагноз не снимает. В шкале Альварадо миграция боли весит 1 балл и вместе с болезненностью в правой подвздошной области и лейкоцитозом нередко определяет итоговую группу риска - маловероятен, возможен или вероятен острый аппендицит.