Перидуральное пространство: строение и анестезия

Перидуральное (эпидуральное) пространство - узкая щель внутри позвоночного канала, отделяющая твёрдую мозговую оболочку от его стенок. Именно туда вводят анестетик при эпидуральной анестезии, именно там проходят корешки спинномозговых нервов, и именно его характеристики определяют, насколько глубоко и надёжно сработает блок. Понять строение этого пространства - значит понять механику регионарной анестезии. Ниже - анатомия, клинические ориентиры, формулы расчёта и разбор частых ошибок. Чтобы сразу прикинуть глубину пространства и объём анестетика под конкретного пациента, воспользуйтесь калькулятором.

Границы и стенки перидурального пространства

Перидуральное пространство ограничено со всех сторон костно-связочными структурами позвоночного канала:

• Спереди - задняя продольная связка и задние поверхности тел позвонков.
• Сзади - жёлтая связка и внутренняя поверхность дуг позвонков.
• С боков - корни дуг (ножки) позвонков и межпозвонковые отверстия, через которые пространство сообщается с паравертебральным.
• Медиально - твёрдая мозговая оболочка (dura mater), которая НЕ является стенкой в привычном смысле: она свободно плавает внутри пространства, прикреплена только у большого затылочного отверстия и у крестца.

Пространство простирается от большого затылочного отверстия до крестцово-копчикового сочленения. В поясничном отделе, где чаще всего проводится пункция, его переднезадний размер наибольший - 5-6 мм на уровне L3-L4. В шейном и грудном отделах оно уже: 1.5-3 мм, что объясняет более высокий риск случайного прокола оболочки при шейной эпидуральной анестезии.

Рассчитать для своей задачи

Содержимое пространства

Перидуральное пространство не пустое. Его заполняют несколько структур, которые важны как анатомически, так и клинически:

Жировая клетчатка - рыхлая, неравномерно распределённая. В поясничном отделе её больше кзади, у детей и людей с нормальным весом - меньше. Именно в жировой клетчатке растворяется и накапливается вводимый анестетик, определяя его депо и продолжительность действия.

Передние и задние внутренние позвоночные венозные сплетения (сплетения Батсона) - продольные вены без клапанов, связанные с тазовыми венами. При повышении внутрибрюшного давления (беременность, ожирение, кашель во время пункции) они расширяются и занимают больше объёма пространства. Случайная внутрисосудистая инъекция анестетика в эти вены - серьёзное осложнение.

Корешки спинномозговых нервов с их оболочками - они выходят из дурального мешка, пересекают перидуральное пространство и уходят через межпозвонковые отверстия. Именно на них действует анестетик: диффундируя через оболочку корешка, он блокирует проведение нервного импульса.

Отрицательное давление - давление в пространстве отрицательное, особенно в грудном отделе (-5...-15 мм рт. ст.) и ниже нуля в поясничном (-2...-4 мм рт. ст.). Оно создаётся за счёт передачи грудного давления через межпозвонковые отверстия. Это давление используется в методике «утраты сопротивления» и в пробе с висячей каплей.

Рассчитать для своей задачи

Методика пункции: игла Туохи и утрата сопротивления

Для доступа в перидуральное пространство используют иглу Туохи (Tuohy) - тупую, с загнутым кончиком (кончик Хуберта, 15-30 градусов). Загнутый кончик позволяет точнее направить катетер при установке эпидурального катетера, а тупость уменьшает риск случайного прокола твёрдой оболочки.

Игла проходит последовательно несколько слоёв:

1. Кожа и подкожная клетчатка
2. Надостистая связка
3. Межостистая связка
4. Жёлтая связка (ligamentum flavum) - плотная, эластичная, создаёт чёткое ощущение сопротивления при продвижении иглы; толщина 3-5 мм в поясничном отделе
5. Перидуральное пространство - момент «провала», утрата сопротивления

Методика «утраты сопротивления» (loss of resistance, LOR): к игле подсоединяют шприц с воздухом или физраствором. Пока игла в связке - поршень упирается в сопротивление. В момент входа в пространство поршень легко идёт вперёд - характерное «ощущение провала». У опытного анестезиолога этот момент хорошо различим тактильно.

Параллельно используют пробу с «висячей каплей»: снимают мандрен с иглы, помещают на павильон каплю физраствора. Благодаря отрицательному давлению капля при правильном положении иглы втягивается внутрь.

Глубина пространства: клиническое правило и формула

Расстояние от кожи до перидурального пространства варьирует от 3 до 8 см у большинства пациентов. Хотя оно индивидуально, ИМТ - самый надёжный предиктор:

$D = 1{,}0 + 0{,}077 \cdot \text{ИМТ} \text{ (см)}$

Эта регрессия получена на выборке 1364 пациентов (Sutton, 1999): коэффициент корреляции $r = 0{,}71$. При ИМТ 20 кг/м² расчётная глубина - 2.5 см, при ИМТ 30 - 3.3 см, при ИМТ 40 - 4.1 см. На практике к расчётному значению добавляют поправку на телосложение: у гиперстеников жировая клетчатка неравномернее распределена, фактическая глубина может превышать расчётную на 0.5-1.0 см.

Важно: формула даёт среднее ожидаемое значение, а не гарантию. При любом отклонении от нормальной анатомии (сколиоз, остеофиты, перенесённые операции) нужна интраоперационная UZI-навигация.

Распределение анестетика: объём и сегменты

После введения анестетик распространяется краниально и каудально от места инъекции, блокируя корешки на нескольких уровнях. Число заблокированных сегментов зависит от:

• Объёма введённого раствора (главный фактор)
• Роста пациента - у высоких пациентов то же количество мл блокирует меньше сегментов
• Скорости введения и положения пациента

Приблизительная формула объёма на один сегмент:

$v_\text{сег} = 1{,}5 - 0{,}005 \cdot (H - 160) \text{ мл/сег}$

где $H$ - рост в сантиметрах. При росте 160 см нужно около 1.5 мл/сег; при 180 см - 1.4 мл/сег; при 150 см - 1.55 мл/сег. Число охваченных сегментов:

$N_\text{сег} = \frac{V_\text{общ}}{v_\text{сег}}$

При введении 15 мл пациенту ростом 170 см: $v_\text{сег} \approx 1{,}45$ мл, охват $\approx 10{,}3$ сегмента. Это соответствует блоку от L3-L4 до Th8-Th9 - достаточно для большинства абдоминальных операций.

Рассчитать для своей задачи

Частые ошибки

• Путать перидуральное и субарахноидальное пространства. Перидуральное - снаружи от твёрдой оболочки, субарахноидальное (субдуральное) - между твёрдой и паутинной. При спинальной анестезии анестетик вводят В субарахноидальное пространство, при эпидуральной - в перидуральное. Перепутать - значит ввести эпидуральную дозу интратекально: тотальный спинальный блок с остановкой дыхания.
• Игнорировать отрицательное давление при подборе метода верификации. У пациентов с ожирением и при интраоперационной вентиляции с ПДКВ давление в пространстве менее отрицательное; «висячая капля» не работает - предпочтительна LOR-техника.
• Использовать слишком большой объём без коррекции на рост. Формула «мл/сегмент» не линейна в крайних значениях роста. У детей нормы принципиально иные; не переносите взрослые расчёты.
• Не учитывать позвоночную деформацию. Сколиоз, болезнь Бехтерева, постламинэктомический фиброз меняют анатомию пространства вплоть до его облитерации на отдельных уровнях.
• Не проводить аспирационный тест. Перед введением полного объёма всегда аспирируйте: кровь - катетер в вене Батсона, ликвор - прокол оболочки. Обе ситуации требуют смены тактики.

FAQ

Чем перидуральное пространство отличается от субарахноидального? Перидуральное пространство находится снаружи от твёрдой мозговой оболочки и не содержит ликвора. Субарахноидальное пространство расположено глубже - между паутинной и мягкой оболочками, заполнено спинномозговой жидкостью. При спинальной (интратекальной) анестезии игла проходит оба пространства и входит в субарахноидальное; при эпидуральной останавливается в перидуральном.

Почему эпидуральную анестезию применяют при родах, а не только при операциях? Болевые импульсы от матки и шейки проходят по корешкам Th10-L1, а от промежности - по S2-S4. Эпидуральный блок этих уровней снимает родовую боль, не нарушая сознания и существенно не снижая двигательную активность при правильном подборе концентрации анестетика. Катетер в эпидуральном пространстве позволяет поддерживать блок дробными введениями или инфузией на протяжении всего родового акта.

На каком уровне чаще всего пунктируют перидуральное пространство? В поясничном отделе - чаще всего L3-L4 или L2-L3: спинной мозг заканчивается у взрослых на уровне L1-L2 (конус медуллярис), поэтому ниже этой границы риск его травмирования минимален. Для обезболивания родов и операций на органах малого таза - L3-L4 или L4-L5. Для грудных операций выбирают грудной отдел (Th4-Th8), но там пространство уже и техника сложнее.

Коротко

Перидуральное пространство - щелевидная полость между твёрдой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала, заполненная жировой клетчаткой, венами Батсона и корешками нервов. Глубина от кожи рассчитывается по ИМТ: $D = 1{,}0 + 0{,}077 \cdot \text{ИМТ}$ см; охват блока - отношением объёма к объёму на сегмент ($1{,}5$ мл минус поправка на рост). Пунктируют иглой Туохи методом утраты сопротивления; обязательные проверки - аспирационный тест и верификация положения перед полной дозой.