Симптом Труссо при тетании: механизм и диагностика

Симптом Труссо - классический клинический тест на скрытую тетанию: манжету тонометра накачивают выше систолического давления на 10-20 мм рт. ст. и удерживают три минуты. При гипокальциемии через 1-2 минуты кисть непроизвольно принимает характерное положение «руки акушера». Механизм прямой: ишемия нерва при низкой концентрации ионизированного кальция снижает порог возбудимости аксонов, и сдавление провоцирует спонтанную импульсацию в срединном нерве. Разберём, как именно кальций удерживает нервы от самопроизвольного выстрела и почему этот тест точнее, чем поколачивание по лицевому нерву.

Физиологический механизм: кальций и возбудимость нерва

В покое на поверхности натриевых каналов аксолеммы сидят ионы кальция - они экранируют отрицательные заряды мембраны и сдвигают порог открытия вольтаж-зависимых $\text{Na}^+$-каналов в сторону деполяризации. Это означает, что для возникновения потенциала действия нужен более сильный стимул: кальций «охлаждает» возбудимость.

При гипокальциемии (ионизированный $\text{Ca}^{2+}$ ниже 1,0-1,1 ммоль/л) экранирование ослабевает. Эффективный пороговый потенциал смещается к значению покоя - уже небольшие деполяризующие стимулы, в том числе механическое сдавление нерва или локальная ишемия, способны запустить серию потенциалов действия. Именно это и происходит при пробе Труссо: компрессия плечевой артерии создаёт локальную ишемию, ишемия слегка деполяризует мембрану, а сниженный кальциевый барьер позволяет этой деполяризации переступить порог.

Итог - залп синхронных разрядов в аксонах срединного нерва, иннервирующих сгибатели запястья и первых трёх пальцев. Мышцы сокращаются одновременно и удерживаются в спазме, пока давление в манжете не снижают. Это карпопедальный спазм в его классической форме.

Рассчитать для своей задачи

Техника выполнения пробы Труссо

Правильная техника критически важна: слишком слабое давление даст ложноотрицательный результат, слишком сильное и долгое - ложноположительный у здорового человека.

Последовательность действий:

1. Наложить манжету тонометра на плечо стандартным способом.
2. Накачать давление до уровня систолического плюс 10-20 мм рт. ст. (обычно 160-200 мм рт. ст.).
3. Удерживать давление ровно три минуты - не больше и не меньше.
4. Наблюдать за кистью: положительный результат - «рука акушера» в первые 1-2 минуты.

«Рука акушера» - это приведение большого пальца, сгибание в пястно-фаланговых суставах II-V пальцев при выпрямленных межфаланговых суставах и пронация предплечья. Выглядит как кисть, готовящаяся принять новорождённого, - отсюда и метафора.

Симптом Хвостека и симптом Труссо: сравнение точности

Симптом Хвостека проверяют иначе: постукивают пальцем по коже у выхода лицевого нерва (на 2 см кпереди от мочки уха) и оценивают сокращение мимических мышц. Сокращение угла рта - «+1»; всей половины лица вместе с веком - «+3». Этот тест быстрее, но менее специфичен.

Сравнительная характеристика двух тестов при гипокальциемии:

Таким образом, симптом Труссо обладает более высокой специфичностью и является предпочтительным тестом при подозрении на латентную тетанию. Симптом Хвостека используют как быстрый скрининг, а Труссо - как подтверждение.

Для понимания того, как повышенная возбудимость нерва связана с электромеханическим сопряжением в скелетной мышце, важно помнить: спазм при тетании запускается по той же кальциевой логике, что и обычное мышечное сокращение, но источник возбуждения - патологическая спонтанная активность нерва, а не управляемый двигательный импульс.

Рассчитать для своей задачи

Причины гипокальциемии и контекст тетании

Симптом Труссо - инструмент диагностики, а не самостоятельная болезнь. Тетания возникает при ряде состояний, снижающих ионизированный кальций плазмы:

• Гипопаратиреоз - первичный (аутоиммунный) или послеоперационный (повреждение паращитовидных желёз при тиреоидэктомии). Самая частая причина хронической тетании.
• Дефицит витамина D - нарушает всасывание кальция в кишечнике. Ионизированный кальций снижается постепенно; тетания нередко протекает латентно.
• Гипомагниемия - магний необходим для нормальной секреции паратгормона; при его дефиците тетания резистентна к лечению кальцием без коррекции магния.
• Дыхательный алкалоз - гипервентиляция снижает $\text{pCO}_2$, повышает pH. При алкалозе кальций сильнее связывается с альбумином - свободный ионизированный кальций падает при общем кальции в норме. Именно поэтому тетания случается при гипервентиляционном синдроме.
• Острый панкреатит - ионы кальция «уходят» в очаги жирового некроза (мыльный кальций), острая гипокальциемия.
• Массивное переливание цитратной крови - цитрат хелатирует кальций.

При алкалозе общий кальций может быть нормальным, и только определение ионизированной фракции или проба Труссо вскроют скрытую тетанию.

Нейрофизиологический субстрат карпального спазма

Карпальный спазм - это не просто «рука сводит». Это организованное избыточное возбуждение конкретных двигательных единиц срединного нерва.

При ишемическом тесте пережимается плечевая артерия, питающая и нерв, и мышцы дистальнее. Ишемия мышцы сама по себе вызвала бы боль и слабость, но не характерный спазм. Ключевой объект - нервное волокно.

В условиях ишемии + гипокальциемии происходит следующее:

• Локальная деполяризация аксолеммы из-за недостатка кислорода и накопления $\text{K}^+$ в периаксональном пространстве.
• Сниженный кальциевый барьер позволяет этой деполяризации преодолеть порог.
• Возникает высокочастотная спонтанная импульсация в двигательных волокнах.
• Мышцы-сгибатели запястья и большого пальца иннервируются срединным нервом преимущественно и сокращаются сильнее, чем разгибатели - отсюда типичное положение кисти.

После снятия компрессии спазм проходит в течение 10-30 секунд: восстанавливается кровоток, нормализуется ионный состав периаксонального пространства, потенциал покоя возвращается выше порога.

Лабораторная верификация и дифференциальная диагностика

Положительный симптом Труссо - показание к немедленному лабораторному контролю. Алгоритм исследования:

1. Ионизированный кальций (прямое измерение ион-селективным электродом) - норма 1,15-1,35 ммоль/л. При значении ниже 1,0 ммоль/л манифестная тетания очень вероятна.
2. Общий кальций (с коррекцией на альбумин): при гипоальбуминемии общий кальций снижен «ложно»; поправка: скорректированный Ca = измеренный Ca + 0,02 × (40 - альбумин г/л).
3. Паратгормон (ПТГ): низкий ПТГ при низком Ca → гипопаратиреоз; высокий ПТГ при низком Ca → вторичный гиперпаратиреоз (дефицит D, мальабсорбция).
4. Магний, фосфат, витамин D (25-OH).
5. pH и газы крови при подозрении на дыхательный алкалоз.

Дифференциальный диагноз тетании включает: эпилептический приступ (нет характерного положения кисти, есть нарушение сознания), карпальный туннельный синдром (хроническая компрессия срединного нерва, без системной гипокальциемии), конверсионное расстройство. Симптом Труссо при этих состояниях отрицателен или не воспроизводится.

Рассчитать для своей задачи

Частые ошибки

• Накачивать манжету только до диастолического давления. Для теста необходимо пережать плечевую артерию полностью - давление должно быть выше систолического. Ишемия нерва не возникнет, если кровоток сохранён.
• Оценивать симптом Труссо по наличию «любого дискомфорта» в кисти. Парестезии при давлении манжеты бывают и у здоровых. Критерий - только видимый карпальный спазм в положении «руки акушера».
• Игнорировать симптом при нормальном общем кальции. При дыхательном алкалозе или гипоальбуминемии общий кальций может быть в норме, а ионизированная фракция - снижена. Измерять ионизированный кальций отдельно.
• Считать симптом Хвостека более надёжным. У 25% здоровых людей симптом Хвостека положителен из-за анатомически поверхностного прохождения лицевого нерва. Симптом Труссо специфичнее.
• Не корректировать на магний при лечении тетании. Гипомагниемия блокирует секрецию ПТГ; введение кальция без коррекции магния не устранит тетанию.

FAQ

Может ли симптом Труссо быть положительным при нормальном кальции? Да, при гипервентиляции (дыхательный алкалоз). Алкалоз увеличивает долю кальция, связанного с белками, и снижает ионизированную фракцию при нормальном общем кальции. Попросите пациента подышать глубоко и часто: тетания нарастёт, а после нормализации дыхания исчезнет - это диагностический приём при подозрении на гипервентиляционный синдром.

Сколько времени держать манжету, если кисть не реагирует? Ровно три минуты, не больше. После трёх минут компрессии сама по себе ишемия нерва может спровоцировать слабый спазм у здорового человека - результат станет ложноположительным. Если за три минуты ничего нет - тест отрицательный.

Как связан симптом Труссо с зубчатым тетанусом мышцы? Название «тетания» и «тетанус» происходят из одного латинского корня и описывают устойчивый мышечный спазм. Однако механизмы различны: зубчатый тетанус - нормальная суммация сокращений при высокой частоте физиологических импульсов, тетания при симптоме Труссо - патологическая спонтанная разрядка нерва на фоне снижения кальциевого барьера. В первом случае нерв работает нормально, во втором - возбуждается без физиологической команды.

Коротко

Симптом Труссо - проба на скрытую тетанию: компрессия плеча манжетой (выше систолического на 10-20 мм рт. ст., три минуты) провоцирует карпальный спазм «руки акушера» при гипокальциемии. Механизм - снижение кальциевого барьера для натриевых каналов аксолеммы: при дефиците ионизированного $\text{Ca}^{2+}$ ишемия нерва легко преодолевает пороговую деполяризацию и запускает залп двигательных импульсов в срединном нерве. Тест специфичнее симптома Хвостека (99% против 64-90%). Положительный результат требует определения ионизированного кальция, паратгормона и магния для установления причины - гипопаратиреоз, дефицит витамина D, дыхательный алкалоз или гипомагниемия.