Симптом Гордона: патологический рефлекс и его значение

Симптом Гордона относится к группе патологических разгибательных рефлексов стопы и является важным клиническим маркером поражения пирамидного тракта. Вместе с рефлексом Бабинского, симптомом Оппенгейма и симптомом Шеффера он входит в диагностический арсенал невролога при оценке центрального паралича. Понимание механизма и правильная техника вызывания позволяют использовать этот признак в клинической практике и при решении учебных задач по неврологии.

Что такое симптом Гордона

Симптом Гордона - патологический рефлекс, описанный американским неврологом Альфредом Гордоном в 1904 году. Суть феномена: при сдавливании икроножной мышцы (или ахиллова сухожилия) происходит разгибание большого пальца стопы, а нередко и веерообразное разведение остальных пальцев - та же реакция, что при классическом рефлексе Бабинского, но вызываемая иным стимулом.

В норме сжатие икроножной мышцы не сопровождается никаким движением пальцев стопы или вызывает лёгкое подошвенное сгибание. Появление разгибания большого пальца при этом тесте свидетельствует о нарушении нисходящего торможения со стороны коры головного мозга.

Симптом относится к разгибательным патологическим рефлексам группы Бабинского. Все они имеют одинаковое клиническое значение - признак поражения центрального двигательного нейрона (кортикоспинального пути) - и отличаются лишь способом вызывания.

Механизм возникновения

Понимание механизма симптома Гордона требует знания нормальной физиологии рефлекторной дуги и роли пирамидного тракта.

В норме кортикоспинальный тракт осуществляет постоянное тоническое торможение спинальных рефлекторных дуг. Этот контроль обеспечивает нормальную дифференциацию двигательных ответов и подавляет примитивные защитные рефлексы, унаследованные от эволюционно ранних этапов. Разгибание большого пальца при любом механическом раздражении - один из таких атавистических защитных рефлексов.

При поражении пирамидного тракта (инсульт, опухоль, демиелинизация, травма) тоническое торможение снимается. Спинальные рефлекторные дуги растормаживаются, и любое проприоцептивное раздражение - в том числе сжатие икроножной мышцы с её рецепторами мышечного веретена и сухожильными рецепторами Гольджи - запускает разгибательный ответ через рефлекторную дугу на уровне L5-S1.

Ключевое звено - нарушение именно надсегментарного контроля: сегментарная рефлекторная дуга при этом интактна, поэтому рефлекс и реализуется, тогда как при поражении периферического нейрона он будет отсутствовать.

Рассчитать для своей задачи

Техника вызывания симптома

Правильная техника обеспечивает достоверность результата и воспроизводимость теста:

1. Положение пациента - лёжа на спине, нога расслаблена и слегка согнута в колене.
2. Захват - врач охватывает ладонью икроножную мышцу в средней трети голени.
3. Стимул - умеренное, но отчётливое сдавливание мышцы (не ахиллова сухожилия в этом варианте теста; сдавливание сухожилия - модификация).
4. Оценка ответа - наблюдение за движением большого пальца стопы. Разгибание большого пальца (и факультативное веерообразное разведение остальных) трактуется как положительный симптом Гордона.

Сдавливание должно быть достаточно сильным, чтобы обеспечить значимое проприоцептивное раздражение, но не болевым - выраженная болевая реакция может дать ложноположительный результат за счёт генерализованного двигательного ответа.

Тест всегда выполняется симметрично на обеих ногах и оценивается в сравнении. Одностороннее появление симптома при нормальной картине с противоположной стороны - более значимая находка.

Клиническое значение и диагностика

Симптом Гордона, как и другие патологические разгибательные рефлексы стопы, является маркером поражения центрального двигательного нейрона. Он появляется при:

• Инсульте (ишемическом или геморрагическом) - один из ранних объективных признаков; может определяться уже в первые часы.
• Черепно-мозговой травме с повреждением кортикоспинального тракта.
• Опухолях головного и спинного мозга, компрессирующих пирамидный путь.
• Рассеянном склерозе - при демиелинизации в области боковых столбов спинного мозга.
• Боковом амиотрофическом склерозе (БАС) - патология как верхнего, так и нижнего мотонейрона; наличие пирамидных знаков при атрофиях и фасцикуляциях - диагностическая опорная точка для БАС.
• Мальформации Арнольда-Киари, шейной миелопатии и других компрессионных миелопатиях.

Одностороннее появление симптома при сравнительном исследовании указывает на контралатеральное поражение головного мозга или ипсилатеральное - спинного (с учётом уровня перекрёста пирамидных путей в продолговатом мозге).

Важно помнить: у новорождённых и детей первых месяцев жизни разгибательные рефлексы стопы физиологичны (пирамидный тракт ещё не завершил миелинизацию). Диагностическое значение симптом Гордона приобретает после 12-18 месяцев жизни.

Подробнее о других патологических рефлексах пирамидного тракта можно узнать в разделе /blog/category/science/.

Сравнение с рефлексом Бабинского и другими знаками группы

Все знаки группы Бабинского имеют одинаковое клиническое значение - поражение пирамидного тракта. Различие - только в зоне нанесения стимула:

Рефлекс Бабинского остаётся «золотым стандартом» и наиболее чувствительным из перечисленных. Симптом Гордона дополняет диагностику в тех случаях, когда раздражение подошвы затруднено или даёт неоднозначный ответ. При ярко выраженном поражении пирамидного тракта положительны обычно все знаки группы одновременно.

Рассчитать для своей задачи

Симптом Гордона в контексте полного неврологического осмотра

Изолированная интерпретация патологических рефлексов без контекста недопустима. В полном неврологическом осмотре симптом Гордона оценивается наряду с:

• Мышечным тонусом - при поражении пирамидного тракта характерна спастичность по кортикальному типу (с феноменом «складного ножа»), а не вялость.
• Сухожильными рефлексами - при центральном параличе они повышены (гиперрефлексия), при периферическом - снижены или отсутствуют.
• Клонусом - ритмичные клонические сокращения стопы или надколенника при их растяжении указывают на грубое поражение пирамидного тракта.
• Силой мышц - оценивается по шкале MRC (0-5 баллов) в проксимальных и дистальных группах.
• Чувствительностью - для топической диагностики важно выявить уровень нарушения (гемитип, параплегический тип, сегментарный).

Совокупность признаков позволяет сформулировать неврологический синдром (синдром центрального паралича, синдром Броун-Секара и другие) и выбрать метод нейровизуализации.

Частые ошибки

• Путать симптом Гордона с симптомом Оппенгейма. Оппенгейм вызывается давлением по гребню большеберцовой кости; Гордон - сжатием икроножной мышцы. Разные зоны стимула, одинаковый ответ.
• Считать положительный симптом диагнозом. Это неврологический синдромный признак, указывающий на поражение пирамидного тракта; без нейровизуализации и клинического контекста диагноз не ставится.
• Игнорировать асимметрию. Слабоположительный симптом с одной стороны при чётко отрицательном с другой - более значимо, чем двусторонний умеренно выраженный при симметричном ответе.
• Не учитывать возраст. До 1,5-2 лет разгибательный ответ физиологичен; интерпретировать знак у ребёнка нужно с поправкой на возраст.
• Чрезмерно болезненный стимул. Сильная боль вызывает генерализованную двигательную реакцию и может дать ложноположительный результат; стимул должен быть умеренным.

FAQ

Может ли симптом Гордона быть положительным при отрицательном рефлексе Бабинского? Теоретически возможно при лёгком поражении пирамидного тракта, когда наиболее чувствительный тест (Бабинский) ещё не даёт чёткого ответа, а проприоцептивный стимул (Гордон) оказывается достаточным. На практике при грубой пирамидной патологии положительны обычно все знаки группы. Клинически значим любой положительный знак группы Бабинского.

Что означает двусторонний симптом Гордона? Двусторонние патологические рефлексы стопы указывают на поражение пирамидных путей с обеих сторон. Это характерно для спинномозговой патологии ниже уровня перекрёста (миелопатия, поперечный миелит), двустороннего поражения головного мозга (двусторонний инсульт, диффузная энцефалопатия) или системных заболеваний (БАС, рассеянный склероз с двусторонними очагами).

Нужно ли проверять симптом Гордона у пациента в коме? Да, патологические рефлексы стопы активно используются при оценке неврологического статуса пациентов с нарушенным сознанием - они не требуют сотрудничества пациента. При угнетении сознания наличие или отсутствие пирамидных знаков помогает дифференцировать структурное поражение мозга от метаболической или токсической энцефалопатии.

Коротко

Симптом Гордона - патологический разгибательный рефлекс стопы из группы Бабинского: при сжатии икроножной мышцы происходит разгибание большого пальца и факультативное веерообразное разведение остальных. Механизм - растормаживание спинальных рефлекторных дуг при снятии кортикоспинального торможения. Диагностическое значение совпадает с рефлексом Бабинского: маркер поражения центрального двигательного нейрона при инсульте, миелопатии, рассеянном склерозе, БАС. Оценивается симметрично, в контексте мышечного тонуса, сухожильных рефлексов и клонуса. У детей до 1,5-2 лет физиологичен.