Симптом Гольдфлама: техника поколачивания и значение

Симптом Гольдфлама - это болезненность, которая возникает при лёгком поколачивании по поясничной области в проекции почки. Приём входит в базовое физикальное обследование и помогает заподозрить воспаление или раздражение почки ещё до анализов и УЗИ. В русскоязычной клинике его часто называют симптомом Пастернацкого, хотя между двумя терминами есть тонкое различие. Разберём, как правильно вызывать симптом, как трактовать результат, при каких болезнях он положителен и где студенты чаще всего ошибаются. Если вы готовите ответ на занятии или разбираете клиническую задачу, удобный разбор по шагам можно собрать в инструменте ниже.

Что такое симптом Гольдфлама

Симптом Гольдфлама (нем. Goldflam) - это появление боли при поколачивании ребром ладони по поясничной области в зоне проекции почки, точнее по рёберно-позвоночному (костовертебральному) углу. Угол образован двенадцатым ребром и наружным краем длинных мышц спины - именно здесь почка ближе всего подходит к поверхности тела сзади.

Механизм прост: лёгкий удар создаёт сотрясение, которое передаётся на капсулу почки и окружающую клетчатку. Если эти ткани воспалены, растянуты или раздражены, сотрясение отзывается резкой болью. Здоровая почка на такое поколачивание не реагирует - пациент чувствует только глухой толчок без болезненности.

Симптом носит имя польского невролога Самуэля Гольдфлама, описавшего приём в конце XIX века. В мировой литературе его нередко обозначают как «болезненность костовертебрального угла» (CVA tenderness). Важно понимать, что симптом отражает не точечную боль в одной структуре, а реакцию целого комплекса тканей - фиброзной капсулы почки, паранефральной клетчатки и брюшины, прилегающей сзади. Поэтому он чувствителен к любому процессу, который повышает напряжение или раздражение в этой зоне: от острого воспаления до быстрого растяжения лоханки при нарушении оттока мочи.

Симптом Гольдфлама и симптом Пастернацкого: в чём разница

Эти два названия постоянно путают, и важно понимать нюанс. Классически их разводят так:

• Симптом Гольдфлама - оценивается именно болезненность при поколачивании. Положителен, если пациент чувствует боль.
• Симптом Пастернацкого - это болезненность при поколачивании плюс кратковременное появление или усиление эритроцитов в моче после процедуры. То есть Пастернацкий добавляет лабораторный компонент.

На практике в большинстве отечественных историй болезни «симптом Пастернацкого положителен» означают именно то, что описывал Гольдфлам - болезненность поколачивания, без проверки осадка мочи. Поэтому термины фактически слились, и на экзамене стоит знать оба, но помнить исходное различие. Понимание того, как устроена почка и её кровоснабжение, помогает связать боль с конкретными структурами - об этом подробнее в разборе строения нефрона и кровоснабжения почки.

Техника проведения

Правильная техника определяет, верен ли результат. Пациент сидит или стоит, спина обнажена и расслаблена. Врач располагается сзади.

Рассчитать для своей задачи

Классический способ - двуручный:

1. Левую (опорную) ладонь кладут плашмя на поясницу пациента в зоне рёберно-позвоночного угла.
2. Ребром или кулаком правой кисти наносят несколько коротких, умеренных по силе ударов по тыльной поверхности опорной ладони.
3. Процедуру повторяют симметрично с обеих сторон и сравнивают ощущения.

Сила удара должна быть лёгкой: задача не «выколотить» боль, а проверить реакцию на сотрясение. Чрезмерно сильный удар вызовет неприятные ощущения даже у здорового человека и даст ложноположительный результат. Обязательно оценивают обе стороны - односторонняя болезненность гораздо информативнее, чем «болит везде».

Как трактовать результат

Результат описывают как положительный, слабоположительный или отрицательный, обязательно указывая сторону.

• Положительный симптом - пациент отчётливо чувствует боль при поколачивании. Чаще односторонний и указывает на патологию почки с этой стороны.
• Слабоположительный - лёгкая болезненность, требующая уточнения другими методами.
• Отрицательный - поколачивание безболезненно с обеих сторон.

Важно: положительный симптом - это не диагноз, а указатель направления. Он говорит «обрати внимание на почку», но не называет конкретную болезнь. Окончательный вывод делают по совокупности: анализ мочи, общий анализ крови, УЗИ, температура, жалобы.

О каких болезнях говорит положительный симптом

Положительный симптом Гольдфлама встречается при целом ряде состояний, чаще всего связанных с воспалением или растяжением почки.

Рассчитать для своей задачи

Наиболее типичные причины:

• Острый пиелонефрит - воспаление почечной лоханки и паренхимы. Классическое сочетание: высокая температура, боль в пояснице, положительный симптом и лейкоциты в моче.
• Мочекаменная болезнь - камень в лоханке или мочеточнике вызывает растяжение и раздражение; при почечной колике симптом резко положителен.
• Паранефрит - гнойное воспаление околопочечной клетчатки.
• Гидронефроз - растяжение лоханки из-за нарушения оттока мочи.
• Травма почки - ушиб или гематома.

Реже симптом бывает положительным при гломерулонефрите, опухолях почки, тромбозе почечных сосудов. Важно помнить и про «обманки»: боль в пояснице нередко даёт остеохондроз, миозит мышц спины, корешковый синдром. Поэтому изолированный положительный симптом без других признаков ещё нужно подтверждать.

Двусторонняя и односторонняя болезненность

Сторона положительного симптома несёт диагностический смысл.

Односторонняя болезненность обычно указывает на локальный процесс: пиелонефрит одной почки, камень в одном мочеточнике, паранефрит. Это самый частый и информативный вариант.

Двусторонняя болезненность встречается реже и заставляет думать либо о системном поражении почек (двусторонний пиелонефрит, гломерулонефрит), либо о внепочечной причине - например, о патологии позвоночника или мышц, которая «болит» с обеих сторон. В таком случае ценность симптома как маркера именно почечной болезни падает, и нужны дополнительные методы.

Симптом в структуре обследования

Поколачивание по пояснице - лишь один из приёмов в комплексной оценке мочевыделительной системы. Его всегда сочетают:

• с пальпацией почек (по Образцову-Стражеско, лёжа и стоя);
• с осмотром и пальпацией живота для исключения других причин боли;
• с анализом мочи - лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия резко повышают диагностическую ценность;
• с измерением температуры - лихорадка плюс положительный симптом сильно повышают вероятность пиелонефрита.

Симптом ценен именно своей простотой: он не требует оборудования, выполняется за полминуты у постели больного и сразу направляет диагностический поиск. Но именно из-за простоты его легко переоценить.

Частые ошибки

• Слишком сильный удар. Грубое поколачивание вызывает боль даже у здорового - получается ложноположительный результат. Удар должен быть лёгким и контролируемым.
• Проверка только с одной стороны. Без сравнения сторон теряется главная информация - латерализация. Поколачивать нужно симметрично.
• Принятие симптома за диагноз. Положительный симптом - это повод обследовать почку, а не готовый «пиелонефрит». Нужны анализы и инструментальные методы.
• Путаница с болью в спине. Остеохондроз и миозит дают похожую болезненность поясницы. Их отличают по характеру боли, связи с движением и отсутствию изменений в моче.
• Смешение терминов без оговорки. Писать «симптом Пастернацкого», подразумевая только болезненность, допустимо в быту, но на экзамене стоит знать различие с симптомом Гольдфлама.

FAQ

Симптом Гольдфлама и симптом Пастернацкого - это одно и то же? Почти. Гольдфлам оценивает только болезненность при поколачивании. Пастернацкий добавляет к этому появление эритроцитов в моче после процедуры. В отечественной практике термины часто используют как синонимы, но исходно у Пастернацкого есть лабораторный компонент.

Может ли симптом быть отрицательным при больной почке? Да. При хроническом, вялотекущем процессе или глубоком расположении очага поколачивание может не вызывать боли. Отрицательный симптом не исключает болезнь почек - он лишь снижает вероятность острого воспаления. Решающее слово остаётся за анализами и УЗИ.

Почему боль возникает именно в рёберно-позвоночном углу? Потому что в зоне костовертебрального угла почка ближе всего подходит к задней поверхности тела, прикрытая лишь мышцами и фасцией. Сотрясение от удара здесь эффективнее всего передаётся на воспалённую капсулу почки и околопочечную клетчатку.

Коротко

Симптом Гольдфлама - болезненность при лёгком поколачивании по рёберно-позвоночному углу в проекции почки. Положительный результат указывает на воспаление или раздражение почки, чаще всего на острый пиелонефрит, мочекаменную болезнь или паранефрит, но сам по себе диагнозом не является. От симптома Пастернацкого его отличает то, что Пастернацкий дополнительно учитывает эритроциты в моче после процедуры; на практике термины почти слились. Техника требует лёгкого удара и обязательного сравнения сторон: односторонняя болезненность информативнее. Окончательный вывод делают только в связке с анализом мочи, температурой и УЗИ, помня про внепочечные причины боли в пояснице.