Реакция Манту: туберкулиновая проба и оценка результата

Реакция Манту, или туберкулиновая проба, это иммунологический тест, который показывает, знаком ли организм с микобактерией туберкулёза. Под кожу предплечья вводят небольшую дозу туберкулина, и через 72 часа смотрят на результат: если организм уже встречался с возбудителем (при вакцинации БЦЖ или при инфицировании), на месте укола формируется уплотнение. По его размеру судят о состоянии противотуберкулёзного иммунитета. Звучит просто, но за этим стоит точный механизм клеточного иммунитета, и именно его путают чаще всего. Если нужно разобрать конкретный вопрос по теме (например, отличить поствакцинальную реакцию от инфекционной), соберите его в форме ниже и получите пошаговый разбор.

Что такое туберкулин

Туберкулин это очищенный белковый экстракт из разрушенных микобактерий туберкулёза, не содержащий живых бактерий. Современный препарат называют PPD (purified protein derivative, очищенный белковый дериват). Туберкулин не способен вызвать болезнь и не является вакциной: он не формирует иммунитет, а только выявляет уже существующую сенсибилизацию. Иными словами, туберкулин это диагностический раздражитель, а не лечебное или профилактическое средство.

Доза стандартизирована в туберкулиновых единицах (ТЕ). Для пробы Манту используют 2 ТЕ в объёме 0,1 мл. Препарат вводят строго внутрикожно (не подкожно и не внутримышечно) на внутренней поверхности предплечья. При правильной технике сразу образуется маленький белёсый пузырёк (папула в виде лимонной корочки) диаметром около 7-9 мм, который рассасывается за несколько минут. Этот пузырёк подтверждает, что препарат попал именно в кожу.

Как ставят пробу Манту

Рассчитать для своей задачи

Технику внутрикожного введения предложил французский врач Шарль Манту в 1908 году, отсюда и название. Алгоритм:

1. Кожу предплечья обрабатывают антисептиком.
2. Тонкой иглой срезом вверх прокалывают только верхний слой кожи, почти параллельно поверхности.
3. Медленно вводят 0,1 мл раствора, чтобы образовалась папула.
4. Место укола не заклеивают, не трут, не мочат специально (хотя обычный контакт с водой допустим, вопреки распространённому мифу).

Результат оценивают строго через 72 часа. Раньше этого срока реакция ещё не развернулась полностью, позже может начать угасать. Реакцию на туберкулин относят к гиперчувствительности замедленного типа, и слово замедленного здесь ключевое: ответ нарастает не минуты, как при аллергии на укус, а трое суток.

Механизм: гиперчувствительность замедленного типа

Главное, что нужно понять про Манту: это не аллергия в бытовом смысле и не реакция антител. Это реакция клеточного иммунитета, IV тип гиперчувствительности по классификации Джелла и Кумбса.

Если организм ранее встречал антигены микобактерии (после прививки БЦЖ или при инфицировании), у него есть популяция Т-лимфоцитов памяти, обученных распознавать эти белки. Когда туберкулин попадает в кожу, его фрагменты захватывают антигенпрезентирующие клетки и показывают сенсибилизированным Т-лимфоцитам. Те распознают знакомый антиген и выделяют цитокины (интерферон гамма и другие сигнальные молекулы), которые привлекают в очаг макрофаги и другие клетки. Скопление клеток и отёк формируют то самое уплотнение. На развитие этого каскада и уходит 48-72 часа.

Именно поэтому реакция отражает работу Т-клеточного звена, а не выработку антител. Глубже механизмы клеточной памяти разобраны в материале про свойства антигенов, их иммуногенность и специфичность той же категории. Понимание этого каскада сразу объясняет, почему у людей с подавленным клеточным иммунитетом проба может быть ложноотрицательной даже при наличии инфекции.

Как измеряют и оценивают результат

Рассчитать для своей задачи

Через 72 часа прозрачной линейкой измеряют поперечный (перпендикулярный оси руки) размер именно папулы, то есть плотного приподнятого инфильтрата, а не красноты вокруг. Покраснение (гиперемию) учитывают только тогда, когда папулы нет вовсе. Размер записывают в миллиметрах.

Классическая интерпретация для детей в условиях обязательной вакцинации БЦЖ:

• Отрицательная: папулы нет, только след от укола или гиперемия до 1 мм.
• Сомнительная: папула 2-4 мм либо только гиперемия любого размера без папулы.
• Положительная: папула 5 мм и больше.
• Гиперергическая: папула 17 мм и больше у детей (21 мм и больше у взрослых) либо появление пузырьков, язвочек, увеличение лимфоузлов. Такая реакция требует особого внимания.

Важно: пороговые значения зависят от методики и страны. В системах без всеобщей БЦЖ (например, по критериям США) порог положительности зависит от группы риска: 5, 10 или 15 мм. Поэтому конкретные цифры всегда сверяют с действующими методическими указаниями.

Что значит положительная проба: не равно болезнь

Самое частое заблуждение: положительная Манту означает туберкулёз. Это не так. Положительный результат говорит лишь о том, что организм сенсибилизирован к антигенам микобактерии. Причин может быть несколько:

• Поствакцинальный иммунитет после БЦЖ (особенно в первые годы после прививки).
• Инфицирование микобактерией без активной болезни (латентная инфекция).
• Активный туберкулёз (требует дополнительной диагностики).

Чтобы отличить поствакцинальную реакцию от инфекционной, оценивают динамику проб по годам. Тревожными считают вираж (резкий переход отрицательной пробы в положительную), нарастание размера папулы на 6 мм и более за год, стойко крупную или гиперергическую реакцию. Сам по себе один положительный результат это не диагноз, а повод для дальнейшего обследования.

Когда проба может обмануть

Туберкулиновая проба не идеальна, у неё есть ложные результаты в обе стороны.

Ложноотрицательная реакция (проба отрицательна, хотя инфекция есть) бывает при подавленном клеточном иммунитете: на фоне ВИЧ, приёма иммунодепрессантов, недавно перенесённых вирусных инфекций, при очень тяжёлом течении самого туберкулёза, а также в первые недели после заражения, пока сенсибилизация ещё не сформировалась. Поскольку реакция целиком зависит от Т-лимфоцитов, любое угнетение этого звена гасит ответ. Похожий принцип лежит в основе иммунологической толерантности и её механизмов, где иммунный ответ не развивается уже не из-за слабости, а из-за обучения системы не реагировать.

Ложноположительная реакция (проба положительна без инфекции) чаще всего связана с поствакцинальным иммунитетом после БЦЖ или контактом с непатогенными микобактериями окружающей среды. Из-за этого ограничения в ряде случаев используют более специфичные тесты: квантифероновый тест и T-SPOT, которые реагируют на антигены, отсутствующие в вакцинном штамме, и поэтому не дают ложного плюса от БЦЖ.

Частые ошибки

• Путают Манту с прививкой. Проба не вакцинирует и не лечит, она только диагностирует. Иммунитет формирует БЦЖ, а не Манту.
• Считают, что положительный результат это диагноз туберкулёза. Положительная проба означает лишь сенсибилизацию; причину уточняют по динамике и дополнительным методам.
• Измеряют покраснение вместо папулы. Оценивают поперечный размер плотного инфильтрата; гиперемию учитывают, только если папулы нет.
• Называют реакцию аллергией немедленного типа. Это гиперчувствительность замедленного типа (IV тип), опосредованная Т-лимфоцитами, а не антителами.
• Оценивают результат раньше или позже 72 часов. Реакция замедленного типа разворачивается именно за трое суток.

FAQ

Можно ли мочить Манту? Обычный контакт с водой не влияет на результат: туберкулин уже введён внутрикожно. Нельзя именно расчёсывать, тереть мочалкой, заклеивать пластырем или мазать антисептиками и кремами, поскольку механическое и химическое раздражение может исказить размер папулы.

Чем Манту отличается от диаскинтеста? Диаскинтест содержит рекомбинантные антигены, которых нет в вакцинном штамме БЦЖ, поэтому он реагирует в основном на инфицирование и активную болезнь и не даёт ложного плюса после прививки. Манту реагирует и на поствакцинальный иммунитет, зато дешевле и применяется как массовый скрининг. Часто их используют вместе.

Почему результат смотрят именно через 72 часа? Потому что это гиперчувствительность замедленного типа: после введения антигена нужно время, чтобы сенсибилизированные Т-лимфоциты распознали его, выделили цитокины и привлекли в кожу другие клетки. Максимум реакции приходится на 48-72 часа.

Коротко

Реакция Манту это туберкулиновая проба: внутрикожное введение 2 ТЕ туберкулина и оценка через 72 часа. По сути это реакция клеточного иммунитета, гиперчувствительность замедленного типа (IV тип), которую запускают сенсибилизированные Т-лимфоциты. Размер папулы измеряют линейкой и относят к отрицательной, сомнительной, положительной или гиперергической реакции, причём пороги зависят от методики. Положительная проба не равна диагнозу туберкулёза: она говорит лишь о сенсибилизации после БЦЖ или инфицирования, а ключевую информацию несёт динамика проб по годам.