Критерии Дюка: диагностика инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - потенциально летальное заболевание, которое легко пропустить: его проявления могут имитировать десятки других болезней. Именно поэтому в 1994 году группа исследователей из Университета Дюка предложила формализованную диагностическую систему, а в 2000 году она была модифицирована Li и соавторами и стала стандартом. Критерии Дюка делят всё многообразие клинических картин на три категории: определённый ИЭ, возможный ИЭ и маловероятный ИЭ. Чтобы сразу освоить логику системы, отметьте найденные у пациента критерии в калькуляторе ниже - он мгновенно выдаст заключение и покажет профиль критериев на диаграмме.

Два больших критерия

Большие критерии отражают прямые признаки инфекционного поражения эндокарда или типичной бактериемии, которая почти не встречается при других болезнях.

Первый большой критерий - гемокультура. Он выполняется при одном из трёх условий. Первое: типичный возбудитель ИЭ (Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, микроорганизмы HACEK-группы, Staphylococcus aureus или Enterococcus без первичного инфекционного очага) выявлен хотя бы в двух раздельных гемокультурах. Второе: персистирующая бактериемия - положительные гемокультуры с интервалом более 12 часов или три и более из четырёх культур с разницей в заборе не менее часа. Третье: однократное выявление Coxiella burnetii или титр IgG к ней выше 1:800.

Второй большой критерий - признаки поражения эндокарда по ЭхоКГ. К нему относятся: визуализация вегетации на клапане, абсцесса или новой несостоятельности клапанного протеза; а также появление новой клапанной регургитации. Важная оговорка: ухудшение или изменение давно существовавшего шума недостаточно - нужна именно новая регургитация. При наличии двух больших критериев диагноз ИЭ считается определённым без каких-либо дополнительных условий.

Рассчитать для своей задачи

Пять малых критериев

Малые критерии менее специфичны для ИЭ по отдельности, но их совокупность или сочетание с большим критерием существенно повышает диагностическую вероятность.

1. Лихорадка - температура тела 38 °C и выше. Это самый частый, но наименее специфичный признак: встречается при подавляющем большинстве случаев ИЭ, однако ещё при гораздо большем числе других заболеваний.

2. Сосудистые явления - артериальные эмболии, септические инфаркты лёгких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные петехии и пятна Джейнуэя. Последние - безболезненные геморрагические пятна на ладонях и стопах, возникающие при септической эмболии мелких сосудов кожи.

3. Иммунологические явления - гломерулонефрит, узелки Ослера (болезненные узелки на пальцах рук), пятна Рота (белые очаги на сетчатке с геморрагическим венчиком), положительный ревматоидный фактор. Эти проявления связаны с отложением иммунных комплексов.

4. Микробиологические данные, не отвечающие большому критерию - положительная гемокультура с атипичным возбудителем или серологические признаки активной инфекции организмом, способным вызывать ИЭ.

5. ЭхоКГ-изменения, совместимые с ИЭ, но не достигающие большого критерия - например, небольшое утолщение клапанных створок при отсутствии чёткой вегетации.

Рассчитать для своей задачи

Правила классификации

Логика системы Дюка довольно проста, если запомнить три правила для категории «определённый ИЭ»:

$\text{ОПЕ} = \begin{cases} \text{большие} \ge 2 \\ \text{большой} = 1,\;\text{малых} \ge 3 \\ \text{больших} = 0,\;\text{малых} \ge 5 \end{cases}$

Категория «возможный ИЭ» соответствует двум вариантам: один большой критерий плюс один малый, или три малых без большого. Всё остальное - «маловероятный ИЭ» - ситуация, когда клиника не набирает нужного количества критериев либо есть убедительный альтернативный диагноз.

На практике эта классификация направляет, а не заменяет клиническое суждение. При статусе «возможный» нужно активно дообследовать: повторные гемокультуры (минимум три пары до начала антибиотиков), чреспищеводная ЭхоКГ, ПЭТ/КТ с $^{18}$F-ФДГ - последняя нашла своё место в европейских рекомендациях 2023 года как способ выявить септические эмболии и периклапанные абсцессы, не видимые на трансторакальном ЭхоКГ.

Модификация 2000 года: что изменилось

Оригинальные критерии Дюка 1994 года содержали более широкое определение ЭхоКГ-признаков и не включали Coxiella burnetii в перечень типичных возбудителей. Модификация Li (2000) внесла три важных уточнения:

• Coxiella burnetii (возбудитель Ку-лихорадки) добавлена в большой микробиологический критерий с пороговым титром IgG фазы I выше 1:800.
• Понятие «возможный эхокардиографический критерий» исключено из малых критериев; ЭхоКГ-находки теперь либо полностью отвечают большому критерию, либо остаются малым.
• Уточнено, что расшатывание протеза без появления новой регургитации недостаточно для большого критерия.

Эти изменения повысили специфичность системы: частота ложноположительных заключений «определённый ИЭ» снизилась, а воспроизводимость классификации у разных специалистов возросла.

Чреспищеводная ЭхоКГ и её место в диагностике

Трансторакальная ЭхоКГ (ТТЭхоКГ) доступна и неинвазивна, однако её чувствительность при выявлении вегетаций составляет около 60-70%, а при протезированных клапанах и пациентах с ожирением или ХОБЛ - ещё ниже. Чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ) видит вегетации размером от 2-3 мм и достигает чувствительности 90-95%. Европейские рекомендации ESC 2023 предписывают ЧПЭхоКГ при любом подозрении на ИЭ, если ТТЭхоКГ не дала ответа или качество изображения неудовлетворительно. При этом отрицательный результат ЧПЭхоКГ не исключает диагноз - вегетации менее 2 мм могут быть не видны, а при уже произошедшей эмболии вегетация может исчезнуть.

Практическое правило: если клинический подозрительный счёт высок, а обе ЭхоКГ отрицательные - повторите ЧПЭхоКГ через 5-7 дней. Именно так иногда удаётся «поймать» нарастающую вегетацию.

Особые популяции: протезные клапаны и кардиоустройства

У пациентов с протезированными клапанами клапанная регургитация при стандартной ТТЭхоКГ маскируется акустической тенью от протеза. Новая несостоятельность протеза, обнаруженная на ЧПЭхоКГ, отвечает большому ЭхоКГ-критерию. Лихорадка в первые 60 дней после операции на клапане почти всегда требует исключения ИЭ протеза.

Для кардиоимплантируемых устройств (кардиостимуляторы, дефибрилляторы) разработаны отдельные алгоритмы: ПЭТ/КТ играет здесь особую роль, так как вегетации на электродах часто малы и недоступны стандартной ЭхоКГ. Адаптированные критерии ESCVID 2023 включают ПЭТ/КТ и КТ-ангиографию как дополнительные «большие» инструментальные признаки при соответствующих изменениях. Ключевая точка: при наличии кардиоимплантата и лихорадке неясного генеза без другого объяснения система Дюка требует расширенного применения - с учётом инструментальных данных из всего доступного арсенала, а не только стандартных гемокультур и ТТЭхоКГ.

Частые ошибки

• Засчитать усиление существовавшего шума как новую регургитацию. Для большого ЭхоКГ-критерия нужна документально новая регургитация. Старый шум, изменившийся по характеру, не засчитывается.
• Посчитать один возбудитель из одной гемокультуры как большой критерий. Для S. viridans и HACEK-группы необходимо минимум две раздельных положительных гемокультуры.
• Забыть, что лихорадка - малый, а не большой критерий. Одна только лихорадка, даже очень высокая, не переводит случай в «определённый» без других данных.
• Остановиться на трансторакальной ЭхоКГ при нормальном результате. Отрицательная ТТЭхоКГ не снимает подозрения: при клиническом подозрении нужна ЧПЭхоКГ.
• Начать антибиотики до взятия гемокультур. Даже при тяжёлом состоянии нужно успеть взять три пары гемокультур за 30-60 минут, после чего немедленно начинать терапию.

FAQ

Как соотносятся критерии Дюка 1994 и 2000 годов? Версия 2000 года (модификация Li) повысила специфичность: уточнила ЭхоКГ-критерии, исключила «возможный ЭхоКГ-критерий» из малых и добавила Coxiella burnetii в большой микробиологический критерий. На практике используют именно версию 2000 года - она воспроизводима и принята в международных рекомендациях ESC и AHA.

Что делать при статусе «возможный ИЭ»? Активное дообследование: повторные гемокультуры (если ещё не взяты три пары), ЧПЭхоКГ при неинформативной ТТЭхоКГ, ПЭТ/КТ с $^{18}$F-ФДГ при протезированных клапанах или кардиоустройствах, КТ для выявления эмболий. «Возможный» статус не означает «нет лечения» - многие специалисты начинают терапию эмпирически при высокой клинической вероятности.

Могут ли критерии Дюка дать ложноотрицательный результат? Да. При «культуронегативном» ИЭ (антибиотики до взятия культур, медленнорастущие возбудители - Brucella, Bartonella, HACEK) большой микробиологический критерий может отсутствовать. При малых вегетациях или ранних стадиях ЭхоКГ тоже может быть отрицательной. В таких случаях серологические тесты на атипичные возбудители и повторная ЧПЭхоКГ позволяют не пропустить диагноз.

Коротко

Критерии Дюка (модификация 2000 года) делят клинику инфекционного эндокардита на три категории: определённый ИЭ (два больших, или один большой плюс три малых, или пять малых критериев), возможный ИЭ (один большой плюс один малый, или три малых) и маловероятный ИЭ. Два больших критерия - типичная бактериемия и эндокардиальное поражение по ЭхоКГ - имеют наибольший диагностический вес. Правильное применение системы требует взятия гемокультур до антибиотиков, выполнения ЧПЭхоКГ при неинформативной ТТЭхоКГ и готовности повторить исследование через 5-7 дней при сохраняющемся подозрении.